zgody na wykorzystanie wizerunku

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Niżej podpisany/a Pan/Pani ……………………, zamieszkały/a w ……………………….,
ul……………………………..., legitymujący/a się dowodem osobistym serii nr ……………..
wydanym przez …………… nr PESEL………………………….,
I.
Niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez M&M Consulting Jarosław
Michniewski z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Lubuska 72/28, 53-514 Wrocław
zarejestrowaną w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej NIP 894180-37-12, REGON 930899609 (dalej „M&M Consulting”) mojego wizerunku
utrwalonego w filmie/ na zdjęciach …………………………
Ponadto oświadczam, iż nie wnoszę jakichkolwiek zastrzeżeń co do treści, sposobu i
formy prezentowanych przeze mnie wypowiedzi w filmie / prezentowanego na zdjęciach
mego wizerunku oraz zgadzam się na ich/jego rozpowszechnianie.
Oświadczam również, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r.
Nr 101, poz. 926 j.t. z późn. zm.) przez „M&M Consulting” dla potrzeb związanych z
prowadzoną działalnością,
II.
Wyrażam ponadto nieodwołalną zgodę na wykorzystanie przez „M&M Consulting” lub
przez inne osoby na zlecenie „M&M Consulting” mojego wizerunku, poprzez:
a) zwielokrotnianie, utrwalanie, kopiowanie,
b) wyświetlanie,
c) publiczne udostępnianie,
d) udostępnianie w środkach masowego przekazu,
e) druki, ulotki reklamowe, foldery,
f) wykorzystanie na stronie www.seniorlo.org, www.facebook.com/seniorlo i innych
witrynach internetowych powiązanych z „M&M Consulting” .
III.
Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą Zgodą nie narusza moich dóbr
osobistych ani innych praw oraz że niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie.
IV.
Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią i nieograniczoną w zdolności do czynności
prawnych, oraz że zapoznałem/am się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem i akceptuję.
……………., dnia ………………….
Imię i nazwisko
……………………………….
(czytelny podpis)