Wniosek o udzielenie pozwolenia wodnoprawnego

….………………………………….............
….............................................
Imię i nazwisko / nazwa firmy
miejscowość, data
……………………………………………………...
Adres
…………………………………………….
….................................................................
Nr telefonu
Starostwo Powiatowe w Nowym Targu
Wydział Ochrony Środowiska
i Zasobów Naturalnych
Al. Tysiąclecia 35
34-400 Nowy Targ
WNIOSEK
O WYDANIE POZWOLENIA WODNOPRAWNEGO NA :

1)

regulację wód

wykonanie urządzeń wodnych

rolnicze wykorzystanie ścieków

długotrwałe obniżenie poziomu zwierciadła wody podziemnej piętrzenie wody
podziemnej

gromadzenie ścieków oraz odpadów w obrębie obszarów górniczych utworzonych dla
wód leczniczych

odwodnienie obiektów lub wykopów budowlanych lub zakładów górniczych
wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych będących własnością innych podmiotów
ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe
szczególne korzystanie z wód
1. Zakres wnioskowanego pozwolenia
……........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
________________________________
1)
należy zakreślić rodzaj wnioskowanych uprawnień
2. Załączniki do wniosku :

2)

3)

4)

5)

6)
dokumentacja hydrogeologiczna (1 egzemplarz)

7)
zgoda właściciela urządzeń kanalizacyjnych

8)
decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji inwestycji

inne ( uzgodnienia z właścicielami gruntów, właścicielami wód i urządzeń wodnych,
upoważnienie lub pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy w postępowaniu
wodnoprawnym, potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej itp.)
operat wodnoprawny
projekt budowlany spełniający wymogi operatu wodnoprawnego
decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach zabudowy. W
przypadku istnienia miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego – wypis z tego
planu.
projekt instrukcji gospodarowania wodą lub instrukcja gospodarowania wodą
…………………………………………..
Podpis wnioskodawcy
_________________________________________________
2)
wymagany art.131 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jednolity: Dz.U. z roku 2012 poz.
145) .
3)
zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jednolity: Dz.U. z roku 2012 poz. 145)
- może być załączona do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych
4)
wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych, zgodnie z art.
131 ust.2 pkt2 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jednolity: Dz.U. z roku 2012 poz. 145) .
5)
wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na piętrzenie wód powierzchniowych, zgodnie z
art.131 ust. 2a ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jednolity: Dz.U. z roku 2012 poz. 145) .
6)
wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na pobór wód podziemnych oraz na odwodnienie
zakładu górniczego lub obiektu budowlanego, zgodnie z art.131 ust.2b ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne
(tekst jednolity: Dz.U. z roku 2012 poz. 145) .
7)
wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych
ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe dla środowiska wodnego, zgodnie z art.
131 ust.3 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jednolity: Dz.U. z roku 2012 poz. 145) .
8)
wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych objętych
Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9.11.2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać
na środowisko (Dz.U.Nr 25, poz. 150 z p. zm.), zgodnie z art. 72 ust.1 pkt 6 ustawy z dnia 03.10.2008 r.
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz
o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. z roku 2008 Nr 199, poz.1227 z późn. zm.).