Wniosek nr 6 - Powiat Jeleniogórski

……………………………………………………
Imię i nazwisko / nazwa firmy
…………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………
Adres
……………………………………………………
Nr telefonu
Starosta Jeleniogórski 1)
WNIOSEK
O WYDANIE POZWOLENIA WODNOPRAWNEGO NA :
2) szczególne korzystanie z wód
regulację wód
wykonanie urządzeń wodnych
rolnicze wykorzystanie ścieków
długotrwałe obniŜenie poziomu zwierciadła wody podziemnej
piętrzenie wody podziemnej
gromadzenie ścieków oraz odpadów w obrębie obszarów górniczych utworzonych dla
wód leczniczych
odwodnienie obiektów lub wykopów budowlanych lub zakładów górniczych
wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych będących własnością innych podmiotów
ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe
1. Zakres wnioskowanego pozwolenia
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
___________________________________________________________________________
1)
2)
moŜliwość składania wniosku pod adresem : 58-500 Jelenia Góra ul. Kochanowskiego 10 lub 58-506
Jelenia Góra ul. PodchorąŜych 15
naleŜy zakreślić rodzaj wnioskowanych uprawnień
Wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego
1
2. Załączniki do wniosku ( brak załącznika wymaganego ustawą spowoduje pozostawienie wniosku bez
rozpatrzenia) :
3)
operat wodnoprawny ( wersja papierowa – 1 egz.) lub projekt budowlany spełniający
wymogi operatu wodnoprawnego
4)
5)
opis prowadzenia zamierzonej działalności sporządzony w języku nietechnicznym
6)
decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach zabudowy. W przypadku istnienia miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
– wypis z tego planu.
7)
projekt instrukcji gospodarowania wodą lub instrukcja gospodarowania wodą
8)
dokumentacja hydrogeologiczna (1 egzemplarz)
9)
zgoda właściciela urządzeń kanalizacyjnych
10)
decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji inwestycji
inne (uzgodnienia z właścicielami gruntów, właścicielami wód i urządzeń wodnych, upowaŜnienie
lub pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy w postępowaniu wodnoprawnym itp.)
operat wodnoprawny (wersja cd -1 płyta)
…………………………………………..
Podpis wnioskodawcy
_______________________________________________________________________________________
3) zgodnie z art.131 ust.2 pkt 1i ust. 4 oraz z art.132 ust. 1 i 1a ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne
(Dz.U. z 2012 r., poz. 145 z późn. zm.).
4) wymagany zgodnie z art. 132 ust. 1a ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r.,
poz. 145 z późn. zm.).
5) wymagany zgodnie z art. 131 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r.,
poz. 145 z późn. zm.).
6) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych,
zgodnie z art. 131 ust.2 pkt2 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r., poz. 145
z późn. zm.).
7) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na piętrzenie wód powierzchniowych,
zgodnie z art.131 ust. 2a ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r., poz. 145 z późn.
zm.).
8) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na pobór wód podziemnych oraz na
odwodnienie zakładu górniczego lub obiektu budowlanego, zgodnie z art.131 ust.2b ustawy z dnia
18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r., poz. 145 z późn. zm.)..
9) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wprowadzanie do urządzeń
kanalizacyjnych ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe dla
środowiska wodnego, zgodnie z art. 131 ust.3 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne
(Dz.U. z 2012 r., poz. 145 z późn. zm.).
10) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych
objętych Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada.2010 r. w sprawie przedsięwzięć
mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U. Nr 213 poz. 1397) zgodnie z art.72 ust. 1 pkt 6
ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. z 2013 r.,
poz. 1235).
Wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego
2