FORMULARZ AKTYWNY

…………………………… ……..
miejscowość, ………………data…………….
wnioskodawca
…………………………………….
adres
tel. kontaktowy………………........
Starosta Grodziski
05-825 Grodzisk Mazowiecki
ul. Kościuszki 30
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia wodnoprawnego
Na podstawie art. 131 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 469)
przedstawia się wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(określić rodzaj pozwolenia wodnoprawnego zgodnie z art.37 i art.122 ustawy prawo wodne, oraz lokalizację,
miejscowość, ……….nr ew. działki ….……, nr obrębu …………, gmina …………………………………
dla…………………………………………………………………………………………………………………..
(określić nazwę i dane adresowe podmiotu, w przypadku, gdy wnioskujący nie występuje w swoim imieniu).
…………………………………..
podpis
Załączniki:
1) operat wodnoprawny (2 egz.), sporządzony na podstawie art. 132 ustawy Prawo wodne, oraz 2 szt. operatu
wodnoprawnego w edytowalnej wersji elektronicznej (CD) wraz z częścią graficzną, zgodnie z wymogami
ustawy Prawo wodne,
2) kopię decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub kopię planu przestrzennego zagospodarowania dla
wnioskowanego terenu albo kopię decyzji o warunkach zabudowy, jeżeli jest ona wymagana innymi przepisami,
3) wypis z rejestru gruntów,
4) pełnomocnictwo spełniające wymogi art. 33 Kpa, (w przypadku działania przez pełnomocnika),
wraz z dowodem opłaty w wysokości 17 zł, ( uiszczonej w Urzędzie Miejskim w Grodzisku Mazowieckim).
5) opis prowadzenia zamierzonej działalności sporządzony w języku nie technicznym,
6) uzgodnienia z właścicielami wód, nieruchomości i urządzeń wodnych, niezbędne do wykonywania uprawnień
wynikających z pozwolenia wodnoprawnego, oraz podmiotów znajdujących się w zasięgu oddziaływania
zamierzonego korzystania z wód lub planowanych do wykonania urządzeń wodnych,
7) opinię / stanowisko Wojewódzkiego Zarządu Melioracji i Urządzeń Wodnych
Inspektorat w Grodzisku Mazowieckim, ul. Traugutta 4a, (o ile jest potrzebne),
8) dowód opłaty skarbowej w kwocie 217 zł, za każde pozwolenie, ( uiszczonej w Urzędzie Miejskim w Grodzisku
Mazowieckim).
Załączniki dodatkowe:
1) w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych
ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe dla środowiska wodnego, określone
w przepisach wydanych na podstawie art.45a, ust.1 ustawy Prawo wodne – zgoda właściciela urządzeń
kanalizacyjnych,
2) w przypadku pozwolenia na pobór wód podziemnych – dokumentacja hydrologiczna (1 egz),
3) w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na piętrzenie wód powierzchniowych lub zależne
od siebie korzystanie z wód przez kilka zakładów- instrukcję gospodarowania wodą – sporządzoną na podstawie
Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 17.08.2006 r., w sprawie zakresu instrukcji gospodarowania wodą,
4) w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych – decyzja
o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia – jeżeli jest wymagana dla danego
przedsięwzięcia.