Wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego

……………................................
(miejscowość, data)
STAROSTA BĘDZIŃSKI
Wydział Środowiska i Leśnictwa
Starostwa Powiatowego w Będzinie
wnioskodawca ..........................................................................................
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
adres
zameldowania ..........................................................................................
(ulica, nr lokalu, kod pocztowy, miasto)
adres do
korespondencji ..........................................................................................
telefon
(jeśli jest inny niż podany powyżej)
..........................................................................................
(stacjonarny lub komórkowy)
Wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego
Na podstawie art. 122 i art. 131 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jednolity:
Dz.U. z 2015 r., poz. 469, ze zmianami) wnoszę o udzielenie pozwolenia wodnoprawnego na*:
 szczególne korzystanie z wód
 regulację wód, zabudowę potoków górskich, kształtowanie koryt cieków naturalnych,
zmianę ukształtowania terenu na gruntach przylegających do wód, mającą wpływ na
warunki przepływu wody
 wykonanie urządzeń wodnych
 prowadzenie przez wody powierzchniowe płynące lub przez wały przeciwpowodziowe
obiektów mostowych, tuneli, rurociągów, przepustów
 prowadzenie przez śródlądowe drogi wodne linii energetycznych i telekomunikacyjnych
 rolnicze wykorzystanie ścieków, w zakresie nieobjętym zwykłym korzystaniem z wód
 odwadnianie obiektów budowlanych oraz zakładów górniczych
 rekultywację wód powierzchniowych lub podziemnych
 wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych, będących własnością innych podmiotów,
ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe dla środowiska
wodnego
 długotrwałe obniżenie poziomu zwierciadła wody podziemnej
 piętrzenie wody podziemnej
Zakres wnioskowanego pozwolenia:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Okres ważności pozwolenia .................................................................................................................
Załączniki do wniosku*:
 operat wodnoprawny
 projekt budowlany spełniający wymogi operatu wodnoprawnego
 opis prowadzenia zamierzonej działalności sporządzony w języku nietechnicznym
 projekt instrukcji gospodarowania wodą
 dokumentacja hydrogeologiczna
 zgoda właściciela urządzeń kanalizacyjnych
 decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach zabudowy
 decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia
 pełnomocnictwo do działania w imieniu inwestora - oryginał
 dowód wniesienia opłaty skarbowej – oryginał
 nośnik cyfrowy
*właściwe zaznaczyć
Zgodnie z art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity:
Dz.U. z 2016 r., poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe w Będzinie, ul.
Ignacego Krasickiego 17 moich danych osobowych w celu uzyskania pozwolenia wodnoprawnego.
.................................................
podpis wnioskodawcy
Uwagi:
1. Zgodnie z art. 24 ust. 1 i ust. 2, art. 25 ust. 2 pkt 5 i art. 36 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 r. (tekst jednolity: Dz.U. z 2016 r., poz. 922) dane osobowe są przechowywane
i przetwarzane zgodnie z zapisami ustawy.
2. Zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r., poz. 783,
ze zmianami) udzielone pozwolenie wodnoprawne podlega opłacie skarbowej w wysokości 217 zł.
3. Opłaty należy dokonać gotówką w kasie Starostwa Powiatowego w Będzinie ul. Ignacego Krasickiego
17 lub Urzędu Miasta Będzin ul. 11 Listopada 20 lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu
Miasta Będzin: ING BANK ŚLĄSKI S.A. Oddział Będzin 56 1050 1142 1000 0023 1332 6106