Załącznik nr 6 do SIWZ-Przynależność do grupy

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych w zakresie zadania
inwestycyjnego p.n. „Remont świetlicy wiejskiej w miejscowości Nowe Worowo, gm. Ostrowice”
Załącznik nr 6 do SIWZ
pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ
GRUPY KAPITAŁOWEJ
.....................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy)
.............................................................................................................................
(adres siedziby Wykonawcy)
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego
w trybie przetargu nieograniczonego na wykonywanie robót budowlanych w zakresie zadania
inwestycyjnego p.n. „Remont świetlicy wiejskiej w miejscowości Nowe Worowo, gm.
Ostrowice”
oświadczam w trybie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.,
Nr 113, poz. 759 ze zm.), że Wykonawca, którego reprezentuję:
- nie należy do grupy kapitałowej*
- należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień
publicznych i poniżej składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej,
podając nazwę, adres*:
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
............................., dnia ...........................
Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych w zakresie zadania
inwestycyjnego p.n. „Remont świetlicy wiejskiej w miejscowości Nowe Worowo, gm. Ostrowice”
.................................................................................
(czytelne podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)