Aeiłlouo, dnia

JCwtkŁa.
f
j\ i
—Lź-Unsn
u- r»«
,*
LIkta
2016 -09-~ | 9 1
WZÓR
OŚW IADCZENIE M AJĄTKOW E
w ó jta, zastęp cy w ójta, sek re ta rza gm iny, s k a rb n ik a gm iny, k ie ro w n ik a je d n o s tk i o rg a n iza c y jn e j
gm iny, o sob y zarzą d za ją c e j i czło n ka o rg anu z a rz ą d z a ją c e g o g m in n ą o s o b ą p ra w n ą o ra z o sob y
w yd ającej d ecyzje a d m in is tra c y jn e w im ien iu w ó jta 1
A(miej
eiłlouo,
scowość)
dnia
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą,
starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku
zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś
informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie
oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),
o flm iC l.i
^
(imiona
urodzony(a)
.........
i nazwisko oraz^na^wisko rodćwe)
......... .. w .
Ó XŁohzO . r..
.............. ..o k u .
p z fa c te c ie ,
;
<
z8 lćA c ć C
..........
............... ...................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu
prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne
(Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 - j.t., z 2008 r. Nr 223, poz. 1458, z
2009 r. Nr 178, poz. 1375, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228) oraz ustawy z dnia 8
marca 1990 r. o samorządzie gminnym
zgodnie
z art.
24h tej
(Dz. U. z 2015 r. poz.
ustawy oświadczam,
1515 - j.t.),
że posiadam wchodzące
małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
w
skład
Ł
2
i
.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
.IaX£1&v. .?icz. .Zc2GW?zQ. .hM 3ę... .3:1.9.3^. 9ó.?cT........
. R O M . s . k t f ó j T
.......
....................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:............................
'?u
ć
... t & > Ć y & % y ..............................
- papiery wartościowe: ..
'TUĆ
na kwotę:
ii.
1. Dom o powierzchni: .......
tytuł prawny:
2. Mieszkanie o
m2, o wartości:
y?t4£. .
powierzchni: m u
.........................
m2, o wartości:
.A ę Q ..o a Q * r.
-tytuł prawny^ .
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..................
powierzchnia:
o wartości: ........................................
ftCĆ. .
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny: ..........................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód
w wysokości: .........................................................
4. Inne nieruchomości:
.okća& ł - 9 9 .9 ^ .kufy/d
, M u m i i # . ......- 4/* 9.$#?. 3.
........
wartości: ..f/.CGOuL y .. /
?.ćsOĆ'-i£-.3G.Q.<A^ . .GC&flĆi£~.
powierzchnia:
o
tytuł prawny:
.f/ó. .p?T24C/Cl •
/
(M « Z ocĆKL'o K & U Ć j
'
™ c u k ć *łó *Q
III.
Posiadam
udziały
w spółkach
handlowych
- należy
podać
liczbę
udziałów:
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
..............................
. C&?/k/C4U/.............
i emitenta
3
Z
tego
tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w
roku
ubiegłym
dochód
w
wysokości:
* y :6 X y .
..................... 3ZCĆ.. .OĆ&ĆySCi
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.'TtĆ.C..
r
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
.........................
Z
tego
tytułu
"Zćr£.
osiągnąłem(ęłam)
...........................
w
roku
Ubiegłym
dochód
w
wysokości:
UC...&ĆC&/C&
V.
Nabyłem(am)
(nabył mój małżonek,
z wyłączeniem mienia przynależnego do jego
majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,innej państwowej osoby prawnej, jednostek
samorządu
terytorialnego,
ich
związków
lub
od
komunalnej
osoby
prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: ............. ,........................
^ą > K k a .r< ć c .. .p&uL. .
& .???. f. v..o a r z ł# . .
.K a b in ie . .<u?..o k u u . .
f&CPĆr;... ac/.
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot
działalności): ................
.......................'rtc ć . ..
- osobiście ...................
- wspólnie z innymi osobami ..................................
........................?zcc:...c ć a ć yC
tfp ...............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód
w wysokości: .... .......... <rzt£.
.d o ź / ć ic y . ............
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem
pełnomocnikiem takiej działalności
działalności): ... ........ <Kće...
4
- osobiście ........................ ..........................
..................... n c c ................. ..................
- wspólnie z innymi osobami ...................................
........................ 9HĆC. .(X Q
tyć4< y..................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
............. 'tu t.. a fó ć y tfic y ............
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................
........... 'n ić .. c fe fy ć J ć y ............
estem członkiem zarządu (od kiedy£:
...................m f ć . A
estem członkiem rady nadzorczej"(od kiedy):
'n ic .. cćo Z yćićy.
- jestem członkiem komisji
,i rewizyjnej
rewizyjnej (
(od
oc kiedy):
3UĆ '. .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w
rÓku
ubiegłym dochód w wysokości:
....................... ' n £ e . .a f o t y c j t y . ...................
2. W spółdzielniach:
.
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): .........
........................' n / c . .
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od Kiedy): ..
....................... /7UĆ................ ...............
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............
...................... 3& 4C...c/j^Ćś/C^Ky.................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
9%cCC. .o ćcićyc-n y.
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
........................ince..
...
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
..oóctćyeiny..
- jestem członkiem rady nadzorczej (old kiedy) :
..................... k
u
c..
.
5
- jestem członkiem komisji rewizyjnej^ (od kiedy):
..c ć & tyć ^c y..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
................................ .cx
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej
lub
zajęć,
.......
z
podaniem
kwot
uzyskiwanych
z
każdego
tytułu:
cć6
?
rl&
xi<
t..s ta .. sW /S -r:...
K
t/.. .tu tu Ć M ..
f.,i.a
/.td
c
.
< ? < & / : ................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej
pojazdów
mechanicznych
należy
podać
10.000
markę,
złotych
model i
rok
(w przypadku
produkcji):
o
r.e
L.fjp j/ tA ..nr...
O
.P
E
.L,d>7AŁ 771..
ro
s
-d
....
...............
/
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte
kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo,
w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
'TZCĆ...
6
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.
2.
3.
4.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1
Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara
pozbawienia wolności.
Jfoać&Me.. /$.. m W /Cr.
(miejscowość, data)
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie
produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.