zgłoszenie uczestnictwa w systemie jakości żywności qafp nr………

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
W SYSTEMIE JAKOŚCI ŻYWNOŚCI QAFP
NR………/2013
Wersja 24.01.2013
Potwierdzenie przyjęcie zgłoszenia
Data, pieczątka i podpis przyjmującego zgłoszenie
I.
DANE PRZEDSIEBIORSTWA LUB GOSPODARSTWA ROLNEGO
Imię:
Nazwisko/ Nazwa:
Dane kontaktowe: nr tel., adres @
PESEL/ REGON :
NIP:
II. ADRES
Siedziby:
Zakładu lub
gospodarstwa:
Adres do
korespondencji
III.
RODZAJ DZIAŁALNOŚCI*
Produkcja
rolna
Ubój
IV.
Produkcja
roślinna
Rozbiór
Produkcja
zwierzęca
Dystrybucja
Przetwórstwo
Produkcja mat.
siewnego
Produkcja art.
spożywczych
Produkcja pasz
ZAKRES PRODUKCJI ZGŁASZANEJ DO SYSTEMU QAFP
CAŁOŚĆ
V. OBIEKT I
PODMIOTU*
CZĘŚĆ STANOWIĄCA……..%
DZIAŁKI
ROLNE
BĘDĄCE
W
UŻYTKOWANIU
produkcyjne
ZGŁASZANEGO
magazynowe
Obiekty
oczyszczalnie ścieków
Działki
magazynowanie/utylizacja odpadów
całkowita pow.(produkcyjne +magazynowe)
...
pow. UR
...
Al. Ujazdowskie 18 lok.16, 00-478 Warszawa, Polska
Te/fax: +48 22 696 52 70,
www.qafp.pl, [email protected]
1
VI.
RODZAJ I WIELKOŚĆ PRODUKCJI ZGŁASZANEJ DO SYSTEMU QAFP
Wielkość ( w skali roku)
Rodzaj* *
VIII. PODZLECANIE CAŁOŚCI LUB CZĘŚCI DZIAŁAŃ
Tak
IX.
Rodzaj podzlecanych działań
Nie
TRANSPORT
Własny
X.
Zewnętrzny
OPIS PROCESU PRODUKCJI/OPIS GOSPODARSTWA ROLNEGO
XI. JEDNOSTKA CERTYFIKUJĄCA
Centrum Jakości AgroEko
COBICO
Sp. z o.o.
TÜV Rheinland Polska
Sp. z o.o.
*
Zaznacz właściwe
* *W przypadku wędlin proszę podać rodzaj wędlin i grupę asortymentową
Do zgłoszenia załączam :
dokumenty potwierdzające status zgłaszającego (np. NIP, REGON, wypis z rejestru gruntów,
mapy z zaznaczonymi działkami ewidencyjnymi i rolnymi, rodzaj uprawy w przypadku gospodarstw
rolnych),
plany sytuacyjne budynków inwentarskich, produkcyjnych, magazynów i innych budynków
pomocniczych znajdujących się na terenie gospodarstwa lub przedsiębiorstwa,
plany produkcyjne określające wielkość i rodzaj produkcji (w przypadku gospodarstw rolnych:
plany produkcji roślinnej, plany produkcji zwierzęcej, plany nawożenia – w tym wykorzystanie
nawozów organicznych, sposób składowania nawozów organicznych),
skład produktu wraz z określeniem wydajności, a przypadku gospodarstw rolnych szacowaną
wielkość plonów oraz szacowaną wielkość produkcji zwierzęcej
……………………………………………
Data i miejsce
………..……………………………………………
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania
Al. Ujazdowskie 18 lok.16, 00-478 Warszawa, Polska
Te/fax: +48 22 696 52 70,
www.qafp.pl, [email protected]
2