Zlecenie badania i protokół pobrania próbek w kierunku

NUMER FORMULARZA
F-01-001/GD.002
weterynaryjne laboratorium diagnostyczne
„LABO – WET”
Stefan Staszewski; Robert Gutarowicz S. J.
Pyrzycka 9A
70-892 Szczecin
NIP- 955-217-66-58
NUMER WYDANIA
ZLECENIE BADAŃ LABORATORYJNYCH
wydanie 3
OBOWIĄZUJE OD
01.04.2014
STRONA/STRON
1z 2
………………………….
ZLECENIODAWCA
Nazwa firmy lub osoba fizyczna - nazwisko, imię, adres
miejscowość i data
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………................................
………………………………………………………………
NIP …………………………………………………………………………………………
Tel./FAX …………………..
E-mail ………………………………... ……………
■ badanie urzędowe
Cel badania: ………………wg załącznika str.2………………………………
(proszę dodatkowo zaznaczyć kierunek(-ki) badań – strona 2. niniejszego formularza)
Ilość i rodzaj
prób(y):
Właściciel
zwierzęcia/stada:
Opis
(gatunek / rasa / wiek /
stado / obiekt / inne)
(proszę wypełnić protokół pobrania próbek)
……………………wg załącznika str. 2………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
………wg załącznika str. 2……………………………………………………………………………..
Osoba pobierająca próby: ……… wg załącznika str. 2………
Miejsce poboru prób(y):
… wg załącznika str. 2….
Data i godzina pobrania prób(y): …… wg załącznika str. 2….
(lecznica/gabinet/przychodnia/ nazwa
fermy/obiektu, miejsce zamieszkania
właściciela, etc.)
…………………………
Dodatkowe informacje ……………………………………………………………………………………………………….
Oświadczenie: dostarczone próby do badań nie pochodzą od zwierząt chorych lub podejrzanych o choroby zwalczane z urzędu wymienione w załączniku
nr 2. do ustawy „O ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt” (Dz.U. 2004 nr 69 poz. 625).
Uwagi:
1. Termin wykonania badania wynika ze stosowanej metodyki, sprawozdanie z badań wystawiane jest najpóźniej 5 dni roboczych po zakończeniu badania.
2. Zleceniodawcy przysługuje prawo złożenia skargi na uzyskany wynik badania do kierownika laboratorium w terminie 14 dni od daty otrzymania
sprawozdania. Laboratorium gwarantuje zapewnienie poufności badań i ochrony interesów klienta.
3. Odstąpienie od zasady poufności może nastąpić wyłącznie w przypadkach określonych ustawą o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób
zakaźnych zwierząt (Dz.U. 2004 Nr 69 poz. 625) w celu powiadomienia właściwych organów.
4. Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbek do badań odpowiada zleceniodawca. Laboratorium odstąpi od przyjęcia prób w przypadkach
uszkodzenia, złego oznakowania, nie spełniania wymogów norm i instrukcji wg których powinny być pobrane i badane, złych warunków transportu.
5. Na życzenie zleceniodawcy laboratorium podaje wyniki badań z ich niepewnościami o ile ma to znaczenie dla miarodajności wyników badania lub
zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi. Oszacowana niepewność nie obejmuje etapu pobierania próbek.
Do otrzymania sprawozdania z badań upoważniam następujące osoby: Zleceniodawca
właściciel
…………
Płatnik:
Zleceniodawca
właściciel
inny płatnik: …………………………………………………………………..
Forma płatności: przelew / gotówka po otrzymaniu faktury, płatność z góry ………………, zaliczka ……………..*
Sposób przekazania sprawozdania:
poczta faks e-mail odbiór osobisty
Oszacowanie budżetu niepewności wyniku:
nie tak
…………………………………………….
Pieczęć i/lub podpis zlecającego badanie
Rejestracja próby – wypełnia laboratorium
Próbki dostarczył ……………………………………………………………………………………………………………...
Warunki transportu: prawidłowe
niewłaściwe
czas transportu: …………………
w tym:
z chłodziwem
w kopercie transportowej
pojemnik styropianowy
statyw
…………………………………………………
Ocena próbki: pozytywna
dopuszczająca
negatywna komentarz do oceny: ……………………………………………………………..
Próbce(-kom) nadano następujące numery:
…………………………………………………………………………………………………….……………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr zlecenia / badania:
Data przyjęcia
Godzina przyjęcia
Podpis przyjmującego
Decyzja o przyjęciu zlecenia do realizacji:
MM
przyjęto
BH
nie przyjęto
S
* - właściwe podkreślić
Przegląd zlecenia
dokonał (podpis):
przyjęto (odstępstwo)
NUMER FORMULARZA
F-01-E-001/GD.002
ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA ZLECENIE
weterynaryjne laboratorium diagnostyczne
„LABO – WET”
Stefan Staszewski; Robert Gutarowicz S. J.
Pyrzycka 9A
70-892 Szczecin
NIP- 955-217-66-58
NUMER WYDANIA
Protokół pobrania próbek na terenie gospodarstwa w
ramach realizacji „Krajowego programu zwalczania
niektórych serotypów Salmonella w stadach hodowlanych
gatunku kura (Gallus gallus)”
Wydanie 1
OBOWIĄZUJE OD
16.06.2015
STRONA/STRON
2z2
Załącznik jest ważny tylko z prawidłowo wypełnionym zleceniem str. 1
Cel badania: wykrycie obecności i identyfikacja pałeczek z rodzaju Salmonella
w tym identyfikacja serotypów: Salmonella Enteritidis, S. Typhimurium, S. Infantis, S. Virchow, S. Hadar
Metoda badawcza:
metoda hodowlana uzupełniona testami biochemicznymi i serologicznymi wg: PN-EN ISO 6579:2003/A1:2007 oraz PB003/GD.004 wyd. 2 z dn.01.04.2014 (metoda akredytowana PCA AB 1516).
□ Badanie z inicjatywy hodowcy
□ Badanie urzędowe rutynowe / potwierdzające / z podejrzenia*
Nazwa i adres Fermy……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
Powiat: ……………………………… Weterynaryjny numer identyfikacyjny ferm(y): WNI PL ……………………………........
Sposób utrzymywania stada:
□ klatkowy □ ściółkowy □ wybiegowy
sposób pakowania próbki(-ek)
kurnik / obiekt
liczba osobników
wiek
rasa / linia
rodzaj opakowania
w obrębie obiektu
pakowane [zaznaczyć x] :
razem
osobno
Stado szczepione p. Salmonella:
□ nie □ tak, szczepionka: □ żywa □ inakt.
nazwa ………………………. …………….. data szczepienia …………………………..
Stosowano w stadzie środki przeciwdrobnoustrojowe:
□ nie □ tak, podać nazwę: ………………….. data leczenia ……………………………
Rodzaj pobranych próbek:
pisklęta jednodniowe w trakcie rozładunku ze środka transportu przed umieszczeniem piskląt w kurniku, do wyboru jedno z poniższych:
□ wyściółki i mekonium z 10 pojemników transportowych (10 x 25g, pulowane w 1 próbkę zbiorczą);
□ wymazy powierzchniowe z dna 10 pojemników transportowych (pulowane w 1 próbkę zbiorczą);
□ pisklęta padłe max. do 20 osobników (pulowane w 1 próbkę zbiorczą);
Etap próbkowania:
□
w 4 tyg. życia
□
przed przeniesieniem do jednostki nieśnej
□
przed rozpoczęciem składania jaj
□
w nieśności (co 2 tyg.)
□ [chów klatkowy] próbki kału: 2 x 150 g, pakowane osobno (2 próby zbiorcze każda z podpróbką 25 g; PUL ***);
[chów ściółkowy lub wybiegowy] do wyboru jedno z poniższych:
□ 5 par okładzin na buty (w laboratorium łączone w dwie odrębne próbki złożone: np. 3 + 2 pary lub 5 szt. + 5 szt.; PUL ***);
□ 2 próbki kału o łącznej masie …………… g ** (laboratorium tworzy 2 próby zbiorcze każda z podpróbką 25 g; PUL ***);
□ 1 para okładzin na buty + 1 x kurz (tampon min. 900 cm2), pakowane osobno (dwie odrębne próby; PUL ***).
** w zależności od wielkości stada: pow. 1000 os. = 300 g
Próbki pobrał:
□ właściciel □ przedstawiciel zleceniodawcy □ urzędowy lekarz weterynarii
Oznakowanie pobranych próbek:
□
*** PUL = w laboratorium odrębne hodowle ZWP można pulować w jedną próbkę na etapie MSRV
□
nr kurnika / obiektu / hali (wg powyższej tabeli)
□
nazwiskiem właściciela
inne: …………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że znana mi jest obowiązująca metodyka pobierania próbek w kierunku wykrywania obecności i identyfikacji pałeczek z rodzaju Salmonella, a powyższe
próby pobrałem/pobrałam i dostarczyłem/dostarczyłam zgodnie z ust.2.1 i 2.2 załącznika do rozporządzenia Komisji (UE) nr 200/2010 z dnia 10 marca 2010 r. (z
późniejszymi zmianami) w sprawie wykonania rozporządzenia (WE) nr 2160/2003 w odniesieniu do unijnego celu ograniczenia częstości występowania niektórych
serotypów salmonelli w stadach hodowlanych gatunku kura (Gallus gallus).
* niepotrzebne skreślić
…………………………
…:…
…..…………………………………..
data
godzina
czytelnie: imię i nazwisko osoby pobierającej próbki
- wypełnia laboratorium -
Protokół do badania nr
MM ….…………. / ……… / ………………