Dyrektor Przedszkola nr 306 „Mali Optymiści” ul

Załącznik Nr 1
do Statutu Przedszkola nr 306
Warszawa, dnia .........................................
...........................................................................
imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego
...........................................................................
adres rodzica lub opiekuna prawnego
Dyrektor
Przedszkola nr 306
„Mali Optymiści”
ul. Szegedyńska 13
01-957 Warszawa
WNIOSEK
o obniżenie lub nie pobieranie opłaty za świadczenia udzielane przez
przedszkole ponad czas przeznaczony na bezpłatne nauczanie, wychowanie
i opiekę
Zwracam się z prośbą o:
-
obniżenie opłaty do wysokości 50%
-
nie pobieranie opłaty za pobyt dziecka w przedszkolu *
* właściwe podkreślić
...............................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka
...............................................................................................................................
data urodzenia
...............................................................................................................................
adres
Oświadczenie:
Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
kodeks karny za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym
oświadczam, że wysokość miesięcznych dochodów brutto (średnia z trzech ostatnich
miesięcy poprzedzających złożenie wniosku) na jednego członka mojego gospodarstwa
domowego wynosi:
.......................zł (słownie:....................................................................................)
Jednocześnie oświadczam, że w wypadku zmiany wysokości osiąganych dochodów
niezwłocznie zawiadomię o tym fakcie Dyrektora przedszkola.
................................................................
data
….............................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)