AKTU URODZENIA: AKTU MAŁŻEŃSTWA: AKTU ZGONU:

.....................................
...................dnia..............
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
................................
(adres)
………..........................................
Urząd Stanu Cywilnego
w Piastowie
(NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI, NR TELEFONU)
Wniosek
o wydanie odpisu z aktu stanu cywilnego
Proszę o wydanie odpisu skróconego,* zupełnego,* na druku wielojęzycznym*
AKTU URODZENIA:
Imię (imiona) ................................................................
Nazwisko ......................................................................
Data i miejsce urodzenia .................................................
Imiona rodziców ............................................................
PESEL ……………………………………………………………………………………..
AKTU MAŁŻEŃSTWA:
imię i nazwisko mężczyzny ..............................................
imię i nazwisko rodowe kobiety ........................................
data i miejsce zawarcia małżeństwa ...................................
PESEL ………………………………………………………………………………………..
AKTU ZGONU:
imię i nazwisko osoby zmarłej ..........................................
data i miejsce zgonu.........................................................
imiona rodziców .............................................................
PESEL ……………………………………………………………………………………….
W CELU …………………………………………………………………………………………….……………..
Uprawnieni do otrzymania odpisu: osoba, której akt dotyczy*, ojciec*, matka*, brat*, siostra*, mąż*, żona*, syn*,
córka*, dziadek*, babcia*, wnuk*, przedstawiciel ustawowy*, opiekun*, pełnomocnik*, osoba która wykaże
interes prawny*.
* - właściwe podkreślić
…………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
opłaty związane z wystawieniem odpisu:
22 zł – odpis skrócony,
33 zł – odpis zupełny,
Akt nr............... ilość egz. ..................... wydano dnia .............................
....................................
…………………………………………………
(data i podpis otrzymującej odpis)
(podpis osoby wydającej odpis)