Dnia.......................................................... Sygnatura akt komornika …

Dnia..........................................................
Sygnatura akt komornika …...............................
OŚWIADCZENIE DŁUŻNIKA
O STANIE MAJĄTKOWYM
DANE DŁUŻNIKA:
Imię i nazwisko.......................................................................................................................................
Adres zamieszkania................................................................................................................................
Adres do korespondencji*......................................................................................................................
PESEL.............................................NIP..........................................REGON..........................................
Telefon kontaktowy................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia........................................................................................................................
Imiona rodziców.....................................................................................................................................
Stan cywilny(imię małżonka).................................................................................................................
Ilość osób na utrzymaniu ( dane osób, wiek dzieci)...............................................................................
OPIS LOKALU, W KTÓRYM MIESZKA DŁUŻNIK:
Właścicielem lokalu jest........................................................................................................................
Tytuł prawny do zajmowanego lokalu(np. własność, najem)................................................................
Opis mebli i sprzętów znajdujących się w lokalu , ich szacunkowa wartość, informacja do kogo
należą......................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
ŹRÓDŁA UTRZYMANIA DŁUŻNIKA:
Miejsce pracy dłużnika...........................................................................................................................
Osiągany dochód( netto).........................................................................................................................
Inne źródła utrzymania dłużnika............................................................................................................
RUCHOMOŚCI:
Pojazdy( marka, model, rok prod., nr rejestracyjny, wartość szacunkowa)...........................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Inne ruchomości( np. maszyny, urządzenia biurowe, sprzęt RTV, AGD)..............................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
NIERUCHOMOŚCI
( położenie, nr KW)
Dom........................................................................................................................................................
Mieszkanie..............................................................................................................................................
Działka....................................................................................................................................................
Gospodarstwo rolne................................................................................................................................
POZOSTAŁE SKŁADNIKI MAJĄTKU:
Rachunek bankowy w banku ( podać nazwę)........................................................................................
Akcje , obligacje, papiery wartościowe ….............................................................................................
Zwrot nadpłaty podatku..........................................................................................................................
Inne wierzytelności.................................................................................................................................
DODATKOWE WNIOSKI I OŚWIADCZENIA DŁUŻNIKA
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
___________________________
PODPIS