ilość x cena
Transkrypt
ilość x cena
- ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SWK PAKIET NR I – REZONANS MAGNETYCZNY DLA DOROSŁYCH WYKONYWANY OD PONIEDZIAŁKU DO PIĄTKU OD GODZINY 08.00 DO 18.00 TYP BADANIA L.P. BADANIE BEZ KONTRASTU CENA WARTOŚĆ (ILOŚĆ X CENA) BADANIE Z KONTRASTEM ILOŚĆ ILOŚĆ 1 MR GŁOWY 120 115 2 MR KRĘGOSŁUPA (SZYJNY) 50 10 3 MR KRĘGOSŁUPA (PIERSIOWY) 20 20 4 MR KRĘGOSŁUPA (LĘDŹWIOWY) 35 10 5 MR CHOLANGIOGRAFIA 5 - 6 MR ANGIOGRAFIA 5 5 7 MR JAMY BRZUSZNEJ 5 5 8 MR MIEDNICY 5 5 9 MR KOŃCZYNY GÓRNEJ (Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE) 5 5 10 MR KOŃCZYNY DOLNEJ (Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE) 5 5 11 MR SZYI 5 5 12 MR PRZYSADKI MÓZGOWEJ 5 5 13 MR OCZODOŁÓW 5 5 14 MR TWARZOCZASZKI 5 5 15 MR ZATOK OBOCZNYCH NOSA 5 5 16 MR POGRANICZA CZASZKOWO – SZYJNEGO 5 5 17 MR KOŚCI 5 5 18 MR TKANKI MIĘKKIEJ 5 5 CENA WARTOŚĆ KOŃCOWA: (SUMA POSZCZEGÓLNYCH POZYCJI) ŁĄCZNA WARTOŚĆ PAKIETU NR I:....................................... Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych: Poniedziałek od ...........do ............. Wtorek od ...........do ............. Środa od ...........do ............. Czwartek od ...........do ............. Piątek od ...........do ............. Wyszczególnienie miejsc, sposobu zgłaszania i rejestracji świadczeń/pacjentów Udzielającego zamówienia ............................................................................................................................................................................... Osoby odpowiedzialne za realizację zamówienia oraz nr telefonu kontaktowego:...................................................................................................................................................................................................................... Strona 1 WARTOŚĆ (ILOŚĆ X CENA) - Określenie warunków transportu pacjentów/materiałów dla prawidłowej realizacji postanowień umowy: np. dni i godziny odbioru materiałów do badań/ dni i godziny dowozu materiałów do badań, ewentualne wymogi co do form skierowań, opisu materiału. .......................................................................................... podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania Oferenta Strona 2 - Strona 3 - Strona 4