Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej Proszę o

Nr wniosku: .......................
...................................................
( miejscowość i data )
Wniosek o wydanie legitymacji osoby
niepełnosprawnej
Imię i Nazwisko: ……………………………………………………..…………………….…….....................................
Data i miejsce urodzenia: ……………………….……………………..…………………………………………………
Adres zamieszkania: ………………………………………………..……………………………………………………
Nr i seria dowodu osobistego: …………………………………………PESEL: ……………………..…………………
Do Powiatowego Zespołu
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Oleśnicy
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie*:
1. Orzeczenia o: znacznym / umiarkowanym / lekkim stopniu niepełnosprawności z dnia …………………roku
wydanego na okres do………………………. roku / na stałe, przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności w Oleśnicy .
Osoby do 16 roku życia:
2. Orzeczenia o niepełnosprawności z dnia …………………………..roku, wydane na okres
do..……………..…..roku / na stałe, przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Oleśnicy .
Proszę o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności……………………………… **
........................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
lub przedstawiciela ustawowego
ZAŁĄCZNIKI:
- ksero orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności – oryginał do wglądu !
- jedno aktualne zdjęcie – (osoby powyżej 16 roku życia)
Potwierdzam odbiór legitymacji dziecka niepełnosprawnego/ osoby niepełnosprawnej *
w dniu ……………………..20………….roku.
…………..………………………..
czytelny podpis osoby odbierającej
* niepotrzebne skreślić
** wpisuje się na wniosek osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego dziecka