F-ZSS0031 – 2010-12-08 Strona 1 z 1

Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
......................................
miejscowość i data
Imię i nazwisko..............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego (paszportu) .....................................PESEL.................................
Adres stałego zameldowania ............................................................................................
Adres do korespondencji ................................................................................................
Nr telefonu ..........................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności
w Częstochowie
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:*
Orzeczenia
o
znacznym,
umiarkowanym
lekkim
stopniu
niepełnosprawności
nr............................................ z dnia ..................................... wydanego na okres
do ....................................., na trwałe, przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Stopniu
Niepełnosprawności w .................................
Proszę o uwzględnienie w legitymacji kodu przyczyny niepełnosprawności: .................. TAK/NIE
..........................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1) jedno zdjęcie - w przypadku osoby dorosłej;
*niepotrzebne skreślić
Legitymację moŜna wyrobić po uprawomocnieniu się orzeczenia, tj:
− po upływie 14 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Powiatowego Zespołu ds.
Orzekania o Niepełnosprawności;
− po upływie 30 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu ds.
Orzekania o Niepełnosprawności.
Kwituję odbiór legitymacji osoby niepełnosprawnej, na której dane są identyczne jak, we
wniosku. Seria i numer dowodu potwierdzającego toŜsamość ..................................................... .
Częstochowa dnia .............................
F-ZSS0031 – 2010-12-08
...................................................................
podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
Strona 1 z 1