Ubezpieczenia_dzienne_IK_wykład_6

Zdarzenie
obowi zki prewencyjne
(art.. 826 k.c. i owu)
notyfikacja zdarzenia
/instytucja, termin, forma/
( art.. 818 k.c. i owu)
podj cie post powania przez ZU
(art.. 16 u. o dz. Ub.)
Proces likwidacji szkód
Odszkodowania i wiadczenia
- zarys
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Obowi zki prewencyjne
Notyfikacja zdarzenia
Art. 826.
Art. 818.
§ 1. Umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia
mog przewidywa , e ubezpieczaj cy ma obowi zek w
okre lonym terminie powiadomi ubezpieczyciela o wypadku.
§ 1. W razie zaj cia wypadku ubezpieczaj cy obowi zany jest u
dost pnych mu rodków w celu ratowania przedmiotu
ubezpieczenia oraz zapobie enia szkodzie lub zmniejszenia jej
rozmiarów.
Umowa lub owu mog przewidywa , e ubezpieczaj cy
obowi zany jest zabezpieczy mo no dochodzenia roszcze
odszkodowawczych wobec osób odpowiedzialnych za szkod .
umy lne lub wskutek ra cego niedbalstwa nie zastosowanie
prewencji = ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialno ci za
szkody powsta e z tego powodu
ZU musi w granicach SU zwróci koszty wynik e z
zastosowania rodków - je eli by y celowe, chocia by okaza y
si bezskuteczne.
§ 3. W razie naruszenia z winy umy lnej lub ra cego niedbalstwa
obowi zków – ZU mo e odpowiednio zmniejszy wiadczenie,
je eli naruszenie przyczyni o si do zwi kszenia szkody lub
uniemo liwi o ubezpieczycielowi ustalenie okoliczno ci i
skutków wypadku.
§ 4. Skutki braku zawiadomienia ubezpieczyciela o wypadku nie
nast puj , je eli ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do
zawiadomienia otrzyma wiadomo o okoliczno ciach, które
nale o poda do jego wiadomo ci.
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
podj cie post powania przez ZU - notyfikacja przyj cia
i informacja o potrzebnych dokumentach etc
Art. 16. 1. u o dz. Ub.
Po otrzymaniu zawiadomienia o zaj ciu zdarzenia losowego obj tego ochron
ubezpieczeniow , w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia,
zak ad ubezpiecze :
informuje o tym ubezpieczaj cego lub ubezpieczonego, je eli nie s oni
osobami wyst puj cymi z tym zawiadomieniem,
podejmuje post powanie dotycz ce ustalenia stanu faktycznego zdarzenia,
zasadno ci zg oszonych roszcze i wysoko ci wiadczenia,
informuje osob wyst puj
z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób,
na który osoba ta wyrazi a zgod , jakie dokumenty s potrzebne do
ustalenia odpowiedzialno ci zak adu ubezpiecze lub wysoko ci
wiadczenia, je eli jest to niezb dne do dalszego prowadzenia
post powania.
! nie stosuje si do zdarze obj tych ochron ubezpieczeniow na podstawie
umowy ubezpieczenia assistance - je eli wiadczenie jest spe nione
bezpo rednio po zg oszeniu zdarzenia lub bez przeprowadzania
post powania
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Proces likwidacji szkody – proces maj cy na
celu ustalenie okoliczno ci zdarzenia i
zakresu odpowiedzialno ci zak adu
ubezpiecze .
I.
ustalenie odpowiedzialno ci zak adu
ubezpiecze
II.
ustalenie postaci i rozmiaru szkody
III.
obliczenie nale nego odszkodowania
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
1
(I) ustalenie odpowiedzialno ci zak adu
ubezpiecze
WY
elementy formalne dot. umowy
okoliczno ci zdarzenia
wypadek ubezpieczeniowy
zwi zek przyczynowy
szkoda
wy czenia odpowiedzialno ci
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
WY
CZENIA ODPOWIEDZIALNO CI /k.c./:
1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialno ci za skutki
okoliczno ci, które w formularzu lub pismach nie zosta y
podane do jego wiadomo ci.
Je eli do naruszenia dosz o z winy umy lnej, w razie
tpliwo ci przyjmuje si , e wypadek przewidziany
umow i jego nast pstwa s skutkiem okoliczno ci, o
których mowa w zdaniu poprzedzaj cym
W ub. Na ycie j eli do wypadku dosz o po up ywie lat
trzech od zawarcia umowy - ubezpieczyciel nie mo e
podnie zarzutu, e przy zawieraniu umowy podano
wiadomo ci nieprawdziwe, w szczególno ci e zatajona
zosta a choroba osoby ubezpieczonej
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
CZENIA ODPOWIEDZIALNO CI /k.c./:
2. wina umy lna lub ra ce niedbalstwo w
obowi zkach prewencyjnych /u ycie
dost pnych rodków/
3. wina umy lna ubezpieczaj cego
4. ra ce niedbalstwo ubezpieczaj cego – chyba,
e obj te ochron lub ze wzgl. s uszno ci
/samobójstwo – 2 lata/
5. wina umy lna osoby we wspólnym
gospodarstwie domowym – chyba , e inaczej
umowa
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Art. 827. § 1. Ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialno ci, je eli
ubezpieczaj cy wyrz dzi szkod umy lnie; w razie ra cego niedbalstwa
odszkodowanie nie nale y si , chyba e umowa lub ogólne warunki
ubezpieczenia stanowi inaczej lub zap ata odszkodowania odpowiada w
danych okoliczno ciach wzgl dom s uszno ci.
§ 2. W ubezpieczeniu odpowiedzialno ci cywilnej mo na ustali inne
zasady odpowiedzialno ci ubezpieczyciela ni okre lone w § 1.
§ 3. Je eli nie umówiono si inaczej, ubezpieczyciel nie ponosi
odpowiedzialno ci za szkod wyrz dzon umy lnie przez osob , z któr
ubezpieczaj cy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym.
§ 4. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek zasady
okre lone w paragrafach poprzedzaj cych stosuje si odpowiednio do
ubezpieczonego.
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
(II) Ustalenie postaci i rozmiaru szkody
Art. 833. Przy ubezpieczeniu na ycie samobójstwo
ubezpieczonego nie zwalnia ubezpieczyciela od
obowi zku wiadczenia, je eli samobójstwo nast pi o po
up ywie lat dwóch od zawarcia umowy ubezpieczenia.
Umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia mog skróci
ten termin, nie bardziej jednak ni do 6 miesi cy.
szkoda – wszelkiego rodzaju uszczerbek jakiego doznaje
poszkodowany w dobrach chronionych przez prawo; regu y –
wbrew jego woli (zgoda nie eliminuje uszczerbku ale mo e
prowadzi do wy czenia sankcji odszkodowawczej)
postaci szkody:
na mieniu /zniszczenie, utrata, uszkodzenie/
o charakterze maj tkowym
rzeczywista (damnum emergens) – bezpo rednia
utrata korzy ci (lucrum cessans) – po rednia
na osobie /uszkodzenie cia a, rozstrój zdrowia, mier /
o charakterze maj tkowym
bezpo rednia - koszty, wydatki
po rednia – zmniejszone zarobki, dodatkowe nak ady
o charakterze niemaj tkowym /krzywda/
ból, cierpienie, utrata widoków na przysz
zdrowia lub mierci osoby bliskiej warto
zw. z rozstrojem
:
rynkowa, szczególna, z upodobania
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
2
(III) Obliczenie nale nego odszkodowania
ograniczenia:
suma ubezpieczenia /tu: konsumpcja sumy
ubezpieczenia, proporcja/
warto przedmiotu ubezpieczenia
ograniczenia techniczno-prawne (franszyza integralna,
redukcyjna, udzia w asny, przyczynienie si , system
odpowiedzialno ci lub likwidacji szkody); inne wg. owu –
np. amortyzacja
naruszenie z winy umy lnej lub RN obowi zku
zawiadomienia o wypadku w okre lonym terminie – je li
przyczyni o si do zwi kszenia szkody lub uniemo liwi o
ustalenie okoliczno ci lub skutków wypadku
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
ograniczenia
-
-
Suma ubezpieczenia
Je li nie umówiono si inaczej – górna granica (Art. 824. § 1)
Limity dodatkowe
Konstrukcja SU
Warto szkody (w ub. maj tkowych)
Fakultatywny (Art. 8241)
/podwójne ubezpieczenie/
ten sam przedmiot ubezpieczenia w tym samym czasie od tego samego
ryzyka
na sumy, które cznie przewy szaj jego warto ubezpieczeniow ,
ka dy ubezpieczyciel odpowiada w takim stosunku, w jakim przyj ta
przez niego suma ubezpieczenia pozostaje do cznych sum
wynikaj cych z podwójnego lub wielokrotnego ubezpieczenia
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Podstawa wyp aty
wiadczenia/odszkodowania
Specyfika likwidacji szkód z ubezpiecze
OC
odpowiedzialno sprawcy
Zakres pokrywanych szkód (osobowe, na
mieniu)
Actio directa
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Art. 15. u o dz. Ub.
Zak ad ubezpiecze wyp aca odszkodowanie lub
wiadczenie na podstawie:
- uznania roszczenia uprawnionego z umowy
ubezpieczenia w wyniku ustale dokonanych w
post powaniu, o którym mowa w art. 16
- zawartej z nim ugody
- lub prawomocnego orzeczenia s du.
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Termin
KC (art.. 817)
Ustawa o dz. ubezp. (art.. 16)
Ustawa o ubezp. Obowi zkowych – (art.. 14)
30 dni, licz c od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku
14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu nale ytej staranno ci wyja nienie tych
okoliczno ci (ustalenia odpowiedzialno ci ubezpieczyciela albo wysoko ci wiadczenia)
by o mo liwe – ale w 30 – bezsporn cz
wiadczenia
Umowa ubezpieczenia lub owu mog zawiera postanowienia korzystniejsze dla
uprawnionego
Je eli w terminach okre lonych w umowie lub w ustawie zak ad ubezpiecze nie
wyp aci wiadczenia, zawiadamia pisemnie osob zg aszaj
roszczenie o
przyczynach niemo no ci zaspokojenia jej roszcze w ca ci lub w cz ci, a tak e
wyp aca bezsporn cz
wiadczenia.
Obowi zek uzasadnienia- je eli wiadczenie nie przys uguje lub przys uguje w innej
wysoko ci ni w zg oszonym roszczeniu - wskazuj c na okoliczno ci oraz na podstaw
prawn uzasadniaj
ca kowit lub cz ciow odmow wyp aty wiadczenia;
Informacja zak adu ubezpiecze powinna zawiera pouczenie o mo liwo ci
dochodzenia roszcze na drodze s dowej.
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Inaczej – u. o ub. Obowi zkowych!
Ust. o po r. Ub.
Art. 6a. (11) Sumy pieni ne przekazane z tytu u umowy
ubezpieczenia przez:
1) ubezpieczaj cego po rednikowi
ubezpieczeniowemu uznaje si jako wp acone zak adowi
ubezpiecze ;
2) zak ad ubezpiecze po rednikowi
ubezpieczeniowemu nie uznaje si jako przekazane
ubezpieczaj cemu, uposa onemu lub uprawnionemu z
umowy ubezpieczenia, do czasu ich faktycznego
otrzymania przez te podmioty.
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
3
Prawo do informacji
regres
Art. 828. (317) § 1. Je eli nie umówiono si inaczej, z dniem
zap aty odszkodowania przez ubezpieczyciela roszczenie
ubezpieczaj cego przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za
szkod przechodzi z mocy prawa na ubezpieczyciela do
wysoko ci zap aconego odszkodowania. Je eli ubezpieczyciel
pokry tylko cz
szkody, ubezpieczaj cemu przys uguje co do
pozosta ej cz ci pierwsze stwo zaspokojenia przed
roszczeniem ubezpieczyciela.
§ 2. Nie przechodz na ubezpieczyciela roszczenia
ubezpieczaj cego przeciwko osobom, z którymi ubezpieczaj cy
pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym, chyba e
sprawca wyrz dzi szkod umy lnie.
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Prawo do informacji – ZU (art.. 22 ust. O dz. ub.)
ZU mo e uzyska odp atnie od zak adów opieki zdrowotnej które udziela y wiadcze
zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie na rzecz której ma zosta zawarta umowa
ubezpieczenia:
informacje o okoliczno ciach zwi zanych z ocen ryzyka ubezpieczeniowego i
weryfikacj podanych przez t osob danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa
tej osoby do wiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysoko ci tego
wiadczenia,
informacje o przyczynie mierci ubezpieczonego,
z wy czeniem wyników bada genetycznych.
2. Z
daniem przekazania informacji, o których mowa w ust. 1, wyst puje lekarz
upowa niony przez zak ad ubezpiecze .
Art.. 16 par. 4 Zak ad ubezpiecze ma obowi zek
udost pnia osobom, o których mowa w ust. 1,
informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia
odpowiedzialno ci zak adu ubezpiecze lub wysoko ci
wiadczenia.
mog
da pisemnego potwierdzenia, a tak e sporz dzenia
na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich
zgodno ci z orygina em
Sposób udost pniania informacji i dokumentów, kopii i
potwierdzania nie mo e wi za si z wykraczaj cymi ponad
uzasadnion potrzeb utrudnieniami dla tych osób,
koszty kserokopii nie mog odbiega od przyj tych w obrocie
zwyk ych kosztów wykonywania tego rodzaju us ug.
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Prawo do informacji – ZU (art.. 25 u. o dz. ub.)
dy, prokuratura, Policja oraz inne organy i instytucje, na
wniosek ZU w zwi zku z wypadkiem lub zdarzeniem b
cym
podstaw ustalania odpowiedzialno ci, udzielaj informacji o
stanie sprawy oraz udost pniaj zebrane materia y, je eli s
one niezb dne do ustalenia okoliczno ci tych wypadków i
zdarze losowych oraz wysoko ci odszkodowania lub
wiadczenia.
ZU ma obowi zek na danie ubezpieczonego, uposa onego
lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia lub
poszkodowanego, udost pni posiadane przez siebie
informacje
3. Wyst pienie zak adu ubezpiecze wymaga pisemnej zgody ubezpieczonego lub osoby
na rzecz której ma zosta zawarta umowa ubezpieczenia albo jej przedstawiciela
ustawowego.
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
Odwo ania, Droga s dowa
Art. 9. Powództwo o roszczenia wynikaj ce z umów
ubezpieczenia mo na wytoczy albo wed ug przepisów o
ciwo ci ogólnej albo przed s d w ciwy dla miejsca
zamieszkania lub siedziby ubezpieczaj cego,
ubezpieczonego, uposa onego lub uprawnionego z
umowy ubezpieczenia.
koszty – wpis s dowy 5 % roszczenia
do 75 tys. PLN – S d rejonowy
powy ej 75 tys. S d Okr gowy
dr I.Kwiecie - materia y wyk adowe
4