WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA Starosta

......................................................................
(nr rejestru organu administracji arch.-bud)
Starostwo Powiatowe w Dębicy
Wydział Architektury i Budownictwa
39-200 Dębica ul. Parkowa 28
Wniosek o wydanie zaświadczenia
Wniosek AB-9
..........................................................
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
(miejscowość, data )
Starosta Dębicki
Wnioskodawca:..............................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji - inwestora / pieczęć)
............................................................................................................................................................................................................
(adres)
..........................................................
(telefon kontaktowy)
na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
(jednolity tekst Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) wnoszę o wydanie zaświadczenia
dla inwestycji...............................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)
........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
(adres inwestycji, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz
numeru działki ewidencyjnej)
w celu potwierdzenia ..................................................................................................................................................
(opisać fakty wymagające potwierdzenia)
.................................................................................................................................................................................................................... ..............
Oświadczam, iż posiadam uzasadniony interes prawny, w celu którego wnioskuję o wydanie niniejszego
zaświadczenia, polegający na: ..................................................................................................................................
(wskazać cel, któremu ma służyć zaświadczenie)
........................................................................................................................................ ..........................................................................................
Do wniosku o wydanie zaświadczenia dołączam1:
1) upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
2) w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego
Rejestru Sądowego – oryginał lub urzędowo poświadczony odpis.
3) Dowód zapłaty opłaty skarbowej
4) ...................................................................................................................................................................................
..................................................................
1) Niepotrzebne skreślić
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)