Załącznik - Raiffeisen Polbank

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 66 66 500 lub 801 597 597
[email protected], www.uniqa.pl
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
Załącznik
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. - „TWÓJ KREDYT STANDARD”
Adres Agenta działającego w imieniu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.,
na który należy przesłać wypełnione i podpisane oświadczenie:
Raiffeisen Bank Polska S.A.
Departament Operacji Detalicznych
Zespół Obsługi Ubezpieczeń Samodzielnych
ul. Fabryczna 5a
00-446 Warszawa
Dane personalne
Ubezpieczającego
/Ubezpieczonego
Nazwisko
Imię
PESEL
Data urodzenia
Oświadczenia
Niniejszym odwołuję moje oświadczenie woli zawarte we Wniosku ubezpieczeniowym o zawarcie Umowy Ubezpieczenia
Oświadczam, że jestem świadomy, że zgodnie z Ogólnymi Warunkami wyżej wymienionego ubezpieczenia oświadczenie o odstąpieniu może być
złożone w terminie 30 dni od daty zawarcia Umowy Ubezpieczenia, z tym, że w przypadku złożenia oświadczenia o zawarciu Umowy Ubezpieczenia
w formie ustnej z zastosowaniem środków porozumiewania się na odległość - termin ten liczy się od otrzymania potwierdzenia zawarcia Umowy
Ubezpieczenia.
Zostałem również poinformowany, że skutecznie wyrażone oświadczenie o odstąpieniu od Umowy Ubezpieczenia spowoduje, że cała Składka pobrana
z mojego Rachunku Produktu Bankowego zostanie mi niezwłocznie zwrócona na ten sam rachunek.
KG1-001 v.1 - 2015.04.02 - WOŹNIAK Agnieszka - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
Miejscowość, data
czytelny podpis Ubezpieczającego
zgodny z kartą wzorów podpisu w Banku
Oświadczenie o odstąpieniu od Umowy Ubezpieczenia uprzejmie prosimy przesłać listem poleconym, na adres podany w nagłówku.
Za datę otrzymania przez Bank niniejszego oświadczenia uważa się datę wpływu pisma do Banku.
Zapraszamy ponownie do korzystania z naszych usług.