Wniosek o zmianę danych

Wniosek o zmianę danych
Indywidualne ubezpieczenie
Następstw Nieszczęśliwych wypadków „Spokojny Sen”
Adres Agenta działającego w imieniu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A,
na który należy przesłać wypełniony i podpisany formularz:
Dane personalne
Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
(sprzed zmiany)
Raiffeisen Bank Polska S.A.
Departament Operacji Detalicznych
Zespół Obsługi Ubezpieczeń Samodzielnych
ul. Fabryczna 5a
00-446 Warszawa
Imię
Nazwisko
PESEL*
Data urodzenia
ZMIANA DANYCH PODSTAWOWYCH
Dane podlegające zmianie (np. adres, nazwisko, imię, e-mail, nr telefonu)
Nowe brzmienie
ZMIANA PAKIETU**
Pakiet obowiązujący
Pakiet po zmianie
** w przypadku złożeniu wniosku o zmianę do 19-go dnia miesiąca zmiana obowiązywać będzie od 1-go dnia następnego miesiąca kalendarzowego, a w przypadku złożenia
wniosku po 19-ym dniu miesiąca zmiana obowiązywać będzie od 1-go dnia drugiego miesiąca kalendarzowego.
v.3 - 2015.05.19 - WOŹNIAK Agnieszka - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
Oświadczam, że powyższe dane są poprawne. Powyższa dyspozycja anuluje wszelkie moje wcześniejsze oświadczenia w tej sprawie.
Miejscowość, data
Czytelny podpis Ubezpieczającego zgodny z kartą
wzorów podpisu w Banku
Miejscowość, data
Pieczątka i podpis Pracownika Banku
Wniosek o zmianę danych prosimy przesłać listem poleconym, na adres podany w nagłówku.
Za datę otrzymania przez UNIQA TU S.A. niniejszego formularza uważa się datę wpływu pisma do UNIQA TU S.A.
* w przypadku obcokrajowca proszę wpisać numer PASZPORTU
UNIQA wz. 9243
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 801 597 597, [email protected], www.uniqa.pl
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi, KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN
1/1