karta pomiarowa pionizator mini standy

KARTA POMIAROWA
PACJENTA DO PIONIZATORA
MINI STANDY
DATA: ………………………………………
CZYTELNY PODPIS:
……………………………………………….
ADRES DOSTAWY
SPECYFIKACJA
Obwód klatki piersiowej
Odległość od podstawy do stawów kolanowych
Odległość od podstawy do kolca górnego przedniego
Odległość od podstawy do dołu pachowego
Odległość stolika od podstawy
Wymiary podstawy
Waga
Max obciąŜenie
DANE PACJENTA:
IMIĘ I NAZWISKO: ………………………………………………………….
JEDNOSTKA CHOROBOWA:
………………………………………………………………………………….
WIEK: …………
POMIAR PACJENTA INDYWIDUALNY
•
•
•
•
•
WYPOSAśENIE STANDARDOWE
• Mocna, elastyczna, lakierowana podstawa
drewniana
• Kółka samonastawne kompletne z hamulcami
• Rama z elementów mocujących, wykończonych
nietoksycznym lakierem epoksydowoproszkowym
• Paski poliestrowe podtrzymujące biodra i klatkę
piersiową, z paskami Velcro
• Drewniany stolik z laminowaną powierzchnią z
tworzywa sztucznego
• Ergonomiczne gałki do regulacji
poszczególnych elementów
Obwód klatki piersiowej w cm
A-.........
Odległość od podstawy do stawów kolanowych w cm
C-…….
Odległość od podstawy do kolca górnego przedniego w cm B-…......
Odległość od podstawy do dołu pachowego w cm
L-…….
Waga uŜytkownika w kg
M-…….
Rozmiar 2
Rozmiar 3
cm 60
cm 17-36
cm 55-68
cm 70-90
cm 56-78
cm 60x65
kg 21
kg 45
cm 70
cm 20-47
cm 65-85
cm 85-110
cm 70-100
cm 65x75
kg 23,9
kg 55
PROSZĘ ZAZNACZYĆ WIELKOŚĆ
W zaleŜności od aktualnego stanu magazynowego zamówienia realizowane są w przedziale od 24 godzin do 45 dni
PIECZĘĆ FIRMOWA ŚWIADCZENIODAWCY
ADRES DOSTAWCY:
MOBILEX SP. Z O. O.
ul. Duńska 3/5 91-204 Łódź
tel. 42 214 29 11 fax. 42 214 14 05
www.mobilex.pl
e-mail: [email protected]