Zmiany w międzynapadowym zapisie elektroencefalograficznym u

PRACE ORYGINALNE
Magdalena BOSAK1,2
El¿bieta SZYGIE£2
Andrzej SZCZUDLIK2
Zmiany w miêdzynapadowym zapisie
elektroencefalograficznym u pacjentów
z padaczk¹ i objawami depresyjnymi
Interictal EEG changes in patients with epilepsy
and depression
Klinika Neurologii, Szpital Uniwersytecki
w Krakowie
1
Katedra i Klinika Neurologii,
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum,
Kraków
Kierownik Katedry i Kliniki:
Prof. zw. dr hab. med. Andrzej Szczudlik
2
Dodatkowe s³owa kluczowe:
padaczka
depresja
elektroencefalografia
EEG
Additional key words:
epilepsy
depression
electroencephalography
EEG
Adres do korespondencji:
Dr Magdalena Bosak
ul. Botaniczna 3, 31-503 Kraków
Tel.: +48 12 424 86 00
Fax: +48 12 424 86 26
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11
Depresja jest jednym z najczêstszych schorzeñ psychiatrycznych towarzysz¹cych padaczce. Celem pracy
by³o porównanie zapisu elektroencafalograficznego u chorych z padaczk¹
i towarzysz¹cymi objawami depresyjnymi do chorych z padaczk¹ bez tych
objawów. Ocenie poddano 301 chorych z rozpoznaniem padaczki. Obecnoœæ objawów depresyjnych oceniano
na podstawie wype³nianej przez chorych skali samooceny-Inwentarza Depresji Becka, u ka¿dego chorego wykonano badanie elektroencefalograficzne. W badanej grupie 173 chorych
(57,48%) osi¹gnê³o w BDI-II wynik < 12
punktów. 128 chorych (42,52%) osi¹gnê³o w BDI-II > 12 punktów, wynik
wskazuj¹cy na obecnoœæ objawów
depresyjnych. W grupie pacjentów,
którzy osi¹gnêli w BDI-II > 12, istotnie
statystycznie czêœciej (p<0,05) wystêpowa³a uogólniona czynnoœæ wolna
Depression is one of the most frequent comorbid psychiatric disorders
in epilepsy. The aim of the study was
to compare wake electroencephalogram (EEG) in patients with epilepsy
and with depressive symptoms to patients with epilepsy and without depressive symptoms. 301 patients with
epilepsy entered the study. All subjects
were administered Beck Depression
Inventory. Electroencephalograph was
obtained in all patients. 173 patients
(57.48%) scored <12 and 128 patients
(42.52%) scored > 12 in BDI-II, which
was cut-off point for depressive symptoms. Generalized slowing was found
more often in patients with epilepsy
and concurrent depressive symptoms
comparing to patients without depressive symptoms. The difference was
statistically significant.
Wstêp
Padaczka jest jednym z najczêstszych
schorzeñ neurologicznych. Wed³ug szacunków Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO)
na padaczkê choruje oko³o 50 milionów ludzi na œwiecie [19]. W Polsce populacjê chorych na padaczkê ocenia siê na 400000 [9].
Chorobowoœæ padaczki w populacji ogólnej
wynosi od 2,7 do 7,1 na 1000 w krajach rozwiniêtych [14,15]. W krajach rozwiniêtych
wskaŸnik rocznej zapadalnoœci szacuje siê
na 16-51 przypadków na 100000 [4,7].
Wspó³czynniki zapadalnoœci s¹ najwy¿sze
wœród ma³ych dzieci i osób w wieku podesz³ym.
Padaczka jest schorzeniem przewlek³ym
i mo¿e jej towarzyszyæ wiele innych chorób.
Wiele prac wskazuje na czêstsze wystêpowanie zaburzeñ psychicznych u chorych z
padaczk¹ w porównaniu do populacji ogólnej. Badacze kanadyjscy [17] porównali
wystêpowanie zaburzeñ psychicznych u
pacjentów z padaczk¹ w stosunku do populacji ogólnej i stwierdzili czêstsz¹ obecnoœæ:
du¿ej depresji (17,4% vs 10,7%); zaburzeñ
lêkowych (22,8% vs 11,2%) i myœli samobójczych (25% vs 13,3%). Zaburzenia afektywne s¹ jednymi z najczêstszych schorzeñ
psychiatrycznych towarzysz¹cych padaczce, brak jest jednak wiarygodnych danych
dotycz¹cych zachorowalnoœci i chorobowo-
œci w tym zakresie.
Doniesienia z prowadzonych badañ klinicznych nad czêstoœci¹ zaburzeñ depresyjnych w padaczce cechuje bardzo du¿a
rozpiêtoœæ wyników. Czêstoœæ depresji u
pacjentów z padaczk¹ ocenia siê na 9% [8]
do 62% [13]. W wiêkszoœci opublikowanych
do tej pory badañ czêstoœæ depresji u pacjentów z padaczk¹ wynosi³a jednak 2535%. W pracach oceniaj¹cych czêstoœæ
wystêpowania depresji w padaczce powszechnie stosuje siê skalê samooceny,
Inwentarz Depresji Becka (BDI). Zosta³ on
opracowany w 1961 roku [2], a jego kolejna
wersja (BDI-II) w 1996 roku [3]. Jest ona
stosowana w badaniach klinicznych do oceny nasilenia stanów depresyjnych oraz przy
ocenie skutecznoœci leków przeciwdepresyjnych, jak równie¿ jako metoda przesiewowa w populacji pacjentów z padaczk¹ [10].
Jest to test subiektywny, oparty na samoocenie swego stanu przez pacjenta. Sk³ada
siê z 21 pytañ, a pacjenci maj¹ mo¿liwoœæ
wyboru spoœród czterech odpowiedzi oznaczonych od 0 do 3: 0 oznacza brak danego
objawu a 1, 2 i 3 umo¿liwiaj¹ okreœlenie stopnia nasilenia objawu. Znaczenie BDI-II jako
narzêdzia w przesiewowym badaniu pacjentów z padaczk¹ w kierunku depresji zosta³a
oceniona pozytywnie przez Jones i wsp.
[10].
1083
Celem tej pracy by³o porównanie cech
zapisu elektroencafalograficznego u chorych z padaczk¹ i towarzysz¹cymi zaburzeniami depresyjnymi do jego cech u chorych
z padaczk¹ bez tych zaburzeñ oraz analiza
rodzaju wystêpuj¹cych zmian.
Materia³ i metody
Udzia³ w badaniu zaproponowano wszystkim chorym, zg³aszaj¹cym siê do Poradni Przeciwpadaczkowej
Kliniki Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego CMUJ w
Krakowie pomiêdzy 21 wrzeœnia 2009 a 15 sierpnia 2010
roku z rozpoznaniem padaczki.
Kryteria w³¹czenia chorych do badania by³y nastêpuj¹ce: a) padaczka rozpoznana i sklasyfikowana zgodnie z Klasyfikacj¹ Padaczek i Zespo³ów Padaczkowych
oraz zaleceniami Komisji Do Spraw Epidemiologii i Prognozy Miêdzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej [5,6]
b) wykonane neuroobrazowanie (rezonans magnetyczny g³owy lub tomografia komputerowa g³owy, jeœli istnia³y przeciwwskazania do wykonania rezonansu) w ci¹gu
ostatnich piêciu lat; c) œwiadoma zgoda pacjenta na
udzia³ w tym badaniu. Kryteria wy³¹czenia obejmowa³y:
a) wspó³istnienie psychogennych napadów niepadaczkowych; b) wystêpowanie napadów tonicznych, atonicznych, klonicznych i nietypowych napadów nieœwiadomoœci; c) choroby tarczycy z niewyrównanym poziomem
hormonów; d) ciê¿kie choroby ogólnoustrojowe, w tym
choroby nowotworowe; e) choroby neurodegeneracyjne i inne postêpuj¹ce choroby neurologiczne; f) zmianê
przyjmowanych leków przeciwpadaczkowych lub ich
dawkowania w ci¹gu ostatniego miesi¹ca g) nadu¿ywanie alkoholu lub narkotyków; h) upoœledzenie umys³owe
w stopniu umiarkowanym lub g³êbokim; i) wynik w MiniMental State Examination (MMSE) <24; j) stosowanie
leków wp³ywaj¹cych na oœrodkowy uk³ad nerwowy innych ni¿ leki przeciwpadaczkowe.
Z 467 pacjentów, którzy zg³osili siê do Poradni, 301
(64,4%) chorych spe³ni³o kryteria w³¹czenia do badania.
Ze 166 pacjentów wy³¹czonych z badania 50 nie wyrazi³o zgody na udzia³ w badaniu, u 31 stwierdzono upoœledzenie umys³owe w stopniu umiarkowanym lub g³êbokim, u 12 stwierdzono obni¿on¹ punktacjê w skali
MMSE, 73 pacjentów przyjmowa³o leki wp³ywaj¹ce na
oœrodkowy uk³ad nerwowy. Grupa ta nie ró¿ni³a siê statystycznie od ca³ej kohorty pacjentów, ani pod wzglêdem charakterystyki demograficznej, ani te¿ pod wzglêdem rodzaju padaczki i sposobu jej leczenia.
Œrednia wieku chorych w³¹czonych do badania
wynosi³a 35,5 lat (± 14,8), a kobiety stanowi³y 59,80%.
U 66 (21,90%) chorych wystêpowa³a idiopatyczna padaczka uogólniona, u 195 (64,8%) padaczka ogniskowa, a u 40 (13,3%) padaczka nieokreœlona. W grupie
chorych z padaczk¹ idiopatyczn¹ uogólnion¹, u 37 rozpoznano m³odzieñcz¹ padaczkê miokloniczn¹ (z napadami mioklonicznymi i toniczno-klonicznymi), u 23 padaczkê z napadami toniczno-klonicznymi przy wybudzaniu (napady toniczno-kloniczne) a u 6 dzieciêc¹ lub m³odzieñcz¹ padaczkê z napadami nieœwiadomoœci. Œredni (± SD) wiek w momencie zachorowania na padaczkê
wynosi³ 20,86 (±15,24). 167 chorych (55,48%) by³o leczonych jednym lekiem przeciwpadaczkowym a u pozosta³ych stosowana by³a politerapia. Najczêœciej stosowanymi lekami by³y: walproinian, lewetyracetam i karbamazepina.
W trakcie wizyty u ka¿dego pacjenta oceniano wystêpowanie zaburzeñ depresyjnych na podstawie Inwentarza Depresji Becka. Za punkt odciêcia dla rozpoznania zaburzeñ depresyjnych w niniejszym badaniu przyjêto wynik BDI-II > 12.
U ka¿dego z zakwalifikowanych do badania pacjentów wykonywano badanie elektroencefalograficzne w
dniu wizyty lub do 3 dni od niej. 30 minutowe badanie
elektroencefalograficzne przeprowadzono w czuwaniu,
przy oczach zamkniêtych i u¿yciu aparatu EEG Digitrack
Elmiko. Elektrody by³y rozmieszczone zgodnie z uk³adem „10-20”, a podczas ka¿dego badania stosowano
aktywacjê za pomoc¹: fotostymulacji (seria b³ysków trwaj¹ca 10 sek, przerwa pomiêdzy b³yskami 10 sek a czêstotliwoœæ 6, 8, 12, 18, 25, 30, 25, 18, 12, 8, 6 Hz) i 4
minutowej hiperwentylacji. Zarejestrowany zapis podda1084
Tabela I
Wynik badania elektroencefalograficznego u pacjentów z padaczk¹ z objawami depresyjnymi i bez objawów
depresyjnych.
EEG in patients with and without depression.
Wy nik badania elektroencefalograficznego
Chorzy z BDI-II<12 pkt (n=173)
Chorzy z BDI-II >12 pkt (n=128)
Zapis praw id³ow y
56 (32,37%)
38 (29,68%)
Uogólniona czy nnoœæ w olna
15 (8,67%)
21 (16,41%)
Ogniskow a czy nnoϾ w olna
19 (10,98%)
19 (14,84%)
Uogólnione w y ³adow ania
padaczkopodobne
45 (26,01%)
29 (22,66%)
Ogniskow e w y ³adow ania
padaczkopodobne
38 (21,97%)
21 (16,41%)
no ocenie wzrokowej. Wynik badania elektroencefalograficznego podzielono na nastêpuj¹ce grupy: a) zapis
prawid³owy; b) uogólniona czynnoœæ wolna; c) ogniskowa czynnoœæ wolna; d) uogólnione wy³adowania padaczkopodobne; e) ogniskowe wy³adowania padaczkopodobne [1].
Procedury badawcze przeprowadzono zgodnie z
regu³ami Deklaracji Helsiñskiej i po uzyskaniu zgody
Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagielloñskiego na
przeprowadzenie badania (KBET/106/B/2008 z dnia
18.12.2008). Wyniki badania poddano analizie statystycznej a za poziom istotnoœci przyjêto p<0,05.
Wyniki
301 chorych (64,4%) spe³ni³o kryteria
w³¹czenia do badania. Œrednia wieku tych
chorych wynosi³a 35,5 lat (± 14,8) a kobiety
stanowi³y 59,80%. U 66 (21,90%) chorych
wystêpowa³a idiopatyczna padaczka uogólniona, u 195 (64,8%) padaczka ogniskowa,
a u 40 (13,3%) niesklasyfikowana. Œredni
(± SD) wiek w momencie zachorowania na
padaczkê wynosi³ 20,86 (±15,24). 167 chorych (55,48%) by³o leczonych jednym lekiem przeciwpadaczkowym, u pozosta³ych
stosowana by³a politerapia. Najczêœciej stosowanymi lekami by³y: walproinian, lewetyracetam i karbamazepina, a rzadziej lamotrygina, topiramat i okskarbazepina.
173 chorych (57,48%) uzyska³o w BDIII wynik od 0 do 11 pkt, 128 chorych
(42,52%) od 12 do 48 punktów. W tabeli I
przedstawiono wyniki badania elektroencefalograficznego w obu grupach chorych.
Zapis prawid³owy wystêpowa³ u oko³o 30%
chorych z obu grup. Pomiêdzy oboma grupami chorych nie stwierdzono ró¿nic w czêstoœci wystêpowania wy³adowañ padaczkopodobnych, zarówno ogniskowych jak
uogólnionych. U pacjentów z wynikiem BDIII >12 czêœciej wystêpowa³a ogniskowa
czynnoœæ wolna, jednak ta ró¿nica nie osi¹gnê³a znamiennoœci statystycznej. W grupie pacjentów, którzy osi¹gnêli w BDI-II >12,
istotnie statystycznie czêœciej (p<0,05) wystêpowa³a uogólniona czynnoœæ wolna.
Omówienie
Zaburzenia depresyjne w padaczce
dzieli siê, w zale¿noœci od ich zwi¹zku czasowego z napadami padaczkowymi, na zaburzenia œródnapadowe (bêd¹ce kliniczn¹
manifestacj¹ napadu padaczkowego),
przednapadowe (poprzedzaj¹ce napad padaczkowy), ponapadowe (nastêpuj¹ce po
napadzie padaczkowym) oraz miêdzynapadowe (wystêpuj¹ce niezale¿nie od napadów padaczkowych). Depresja œródnapadowa, jako objaw napadu czêœciowego prostego, jest bezpoœrednim efektem wy³adoPrzegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11
wania padaczkowego i w jego trakcie w zapisie EEG mo¿na zarejestrowaæ ogniskowe
zmiany napadowe [11]. Innym mo¿liwym
czynnikiem etiologicznym depresji u chorych
z padaczk¹ jest zjawisko „wymuszonej normalizacji” [12], polegaj¹ce na pojawieniu siê
nieprawid³owych zaburzeñ zachowania najczêœciej w formie objawów psychotycznych,
ale niekiedy tak¿e objawów afektywnych w
trakcie poprawy zapisu EEG i ust¹pienia
napadów padaczkowych.
W dostêpnych pracach oceniano wp³yw
depresji oraz leków przeciwdepresyjnych na
zapis EEG [16]. Wed³ug naszej wiedzy tylko autorzy norwescy stwierdzili czêstsze
wystêpowanie ogniskowej lub uogólnionej
czynnoœci wolnej lub wy³adowañ padaczkopodobnych u pacjentów z ostrym niestabilnym zespo³em depresyjnym i padaczk¹ w
porównaniu z pacjentami z du¿¹ depresj¹
bez padaczki [18]. Wyniki obecnej pracy
wskazuj¹ natomiast na czêstsze wystêpowanie uogólnionej czynnoœci wolnej u pacjentów z padaczk¹ oraz objawami depresyjnymi, rozpoznawanymi na podstawie
podwy¿szonej punktacji w Inwentarzu Depresji Becka. Nie stwierdzono ró¿nic miêdzy grupami w wystêpowaniu wy³adowañ
padaczkopodobnych. Nale¿y jednak zauwa¿yæ, ¿e zwolnienie czynnoœci podstawowej
mog³o wynikaæ z nieco czêstszego stosowania politerapii u chorych z podniesion¹
punktacj¹ w BDI-II (51,5%), w porównaniu
do pozosta³ych chorych (38,7%). Pewne
znaczenie mog³a mieæ równie¿ lepsza kontrola napadów padaczkowych u chorych bez
zaburzeñ depresyjnych (remisja u 38,7%)
w porównaniu do chorych z zaburzeniami
depresyjnymi (remisja u 22,6%). Wiêkszy
udzia³ czynnoœci wolnej móg³ byæ zwi¹zany
zarówno z sam¹ padaczk¹, jak i z objawami depresyjnymi.
Inwentarze i skale mog¹ wspomagaæ
wykrywanie depresji zarówno w badaniach
przesiewowych jak i w codziennej praktyce
lekarskiej. Nale¿y jednak zawsze pamiêtaæ,
¿e same wyniki w tych narzêdziach badawczych bez analizy obrazu klinicznego i badania psychiatrycznego, nie s¹ wystarczaj¹ce do postawienia wiarygodnej diagnozy.
Rozpoznanie depresji i ocena jej nasilenia
powinna odbywaæ siê na podstawie badanie klinicznego stanu pacjenta, a wszelkie
testy (skale i inwentarze objawowe) mog¹
pe³niæ wy³¹cznie rolê pomocnicz¹. Wskazane by³oby wiêc porównanie zapisu EEG u
chorych z padaczk¹ i rozpoznaniem depresji, postawionym na podstawie badania psychiatrycznego, z zapisem u chorych z paM. Bosak i wsp.
daczk¹ bez depresji, a tak¿e przeprowadzenie badañ u liczniejszych chorych.
Podsumowanie
Wyniki niniejszej pracy wskazuj¹ na
mo¿liwoœæ wystêpowania zmian w zapisie
EEG u chorych z padaczk¹ i towarzysz¹cymi objawami depresyjnymi w porównaniu do
chorych bez objawów depresyjnych.
Piœmiennictwo
1. Abou-Khalil B., Misulis K.E.: Prawid³owe rutynowe
badanie eeg. W Atlas eeg i semiologii napadów
padaczkowych. Red.wyd. Polskiego Joanna Jêdrzejczak. Elsevier Urban & Partner 2010, 57.
2. Beck A.T., Ward C., Mendelson M., et al.: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961, 4, 561.
3. Beck A.T., Steer R.A., Brown G.K.: Beck Depression Inventory Manual, 2nd ed. San Antonio, Tex:
The Psychological Corporation, 1996.
4. Benn E.K., Hauser W.A., Shih T., et al.: Estimating
the incidence of first unprovoked seizure and newly
diagnosed epilepsy in the low-income urban community of Northern Manhattan, New York City. Epilepsia. 2008, 49, 1431.
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11
5. Commission on Classification and Terminology of International League Against Epilepsy. Proposal for
revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989, 30, 389.
6. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Guidelines for
epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia 1993,
34, 592.
7. Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T.: Incidence
of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester,
Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993, 34, 453.
8. Jacoby A., Baker GA., Steen N., et al.: The clinical
course of epilepsy and its psychosocial correlates:
findings from a U.K. Community study. Epilepsia.
1996, 37, 148.
9. Jêdrzejczak J., Zwoliñski P.: Padaczka W: Kozubski
W., Liberski P. (red.) Choroby uk³adu nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
10. Jones J.E., Hermann B.P., Woodard J.L.: Screening for major depression in epilepsy with common
self-report depression inventories. Epilepsia 2005,
46, 731.
11. Kanner A.M.: Depression in epilepsy: prevalence,
clinical semiology, pathogenic mechanisms and treatment. Biol Psychiatry 2003; 54:388
12. Krishnamoorthy E.S., Trimble M.R., Sander J.W.et
al.: Forced normalization at the interface between
epilepsy and psychiatry. Epilepsy Behav. 2002, 3, 303
13. Lee S.A., Lee S.M., No Y.J.: Factors contributing to
depression in patients with epilepsy. Epilepsia 2010,
51, 1305.
14. Reggio A., Failla G., Patti F. et al.: Prevalence of
epilepsy: A door-to-door survey in the Sicilian community of Riposto. Ital J NeurolSci 1996, 17, 147.
15. Rocca W.A., Savettieri G., Anderson D.W. et al.:
Door-to-door prevalence survey of epilepsy in three
Sicilian municipalities. Neuroepidemiology 2001, 20,
237.
16. Steiger A., Kimura M.: Wake and sleep EEG provide biomarkers in depression. Journal of Psychiatric Research 2010, 44, 242.
17. Tellez-Zenteno J.F., Patten S.B., Jetté N. et al.:
Psychiatric comorbidity in epilepsy: a populationbased analysis. Epilepsia. 2007, 48, 2336.
18. Valler A., Morken G., Linakerl OM., et al.: Symptoms of epilepsy and organic brain dysfunctions in
patients with acute, brief depression combined with
other fluctuating psychiatric symptoms: a controlled
study from an acute psychiatric department BMC
Psychiatry 2009, 9:63
19. WHO. World Health Organization: Epilepsy: epidemiology, etiology and prognosis. WHO Factsheet.
2001b.
1085