Wzór Wniosku o dofinansowanie

Transkrypt

SUMA KONTRONA ………………………………….
Urząd Marszałkowski
Województwa Zachodniopomorskiego
UNIA EUROPEJSKA
Europejski Fundusz
Rozwoju Regionalnego
Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach poddziałania
1.3.3 Wzrost atrakcyjności inwestycyjnej
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Zachodniopomorskiego
Projekty kluczowe
Wzór
Data i godzina wpływu wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski)
Numer wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski)
Numer konkursu
Tytuł projektu (maksimum 200 znaków)
Nazwa Wnioskodawcy
Szczecin, marzec 2009 r.
1
SUMA KONTROLNA ……………………
A. Informacje ogólne o projekcie
A.1. Numer i nazwa Osi priorytetowej (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ)
A.2. Numer i nazwa Działania (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ)
A.3. Numer i nazwa Poddziałania (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ)
A.4. Klasyfikacja kategorii i interwencji
Kategoria interwencji (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ)
Forma finansowania (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ)
Dział gospodarki (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ)
A.5. Typ projektu (lista rozwijana zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ)
Nie dotyczy
A.5.1. Czy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie certyfikacji?
Nie dotyczy
A.6. Czy w projekcie zostanie zastosowany cross – financing?
Nie dotyczy
A.7. Jaki podmiot i na jakich zasadach będzie zarządzał infrastrukturą będącą
produktem projektu po zakończeniu realizacji projektu?
A.8. Pomoc publiczna
A.8.1. Czy projekt jest objęty pomocą publiczną
[ ]TAK
[ ]NIE
A.8.2. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej (lista rozwijana właściwa dla danego
działania/ poddziałania)
2
A.8.3. Przesłanki występowania pomocy publicznej
Lp.
1
Pytania określające czy wystąpi pomoc publiczna
Występuje transfer zasobów publicznych
Transfer zasobów publicznych jest selektywny – uprzywilejowuje określony
2
podmiot lub wytwarzanie określonych dóbr
Transfer zasobów publicznych skutkuje przysporzeniem (korzyścią ekonomiczną)
3
na rzecz określonego podmiotu, na warunkach korzystniejszych niŜ rynkowe
Jeśli wybrano „nie”, naleŜy uzasadnić
TAK
NIE
W efekcie transferu zasobów publicznych występuje lub moŜe wystąpić
zakłócenie konkurencji
Jeśli wybrano „nie”, naleŜy uzasadnić
4
A.8.4.
Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej na wydatki w ramach cross –
financingu
Nie dotyczy
A.8.5. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej
Nie dotyczy
A.9. Czy Wnioskodawca otrzymał inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, na realizację
którego ubiega się o dofinansowanie? - aktywne wyłącznie dla podmiotów ubiegających się
o pomoc publiczną (inną niŜ de minimis)
Nie dotyczy
A.9.1 Wysokość innej pomocy publicznej otrzymanej na przedsięwzięcie, na realizację
którego ubiega się o dofinansowanie (w PLN)
Nie dotyczy
A.10. Czy projekt dotyczy działalności transportowej?
Nie dotyczy
A.11. Okres realizacji projektu
Data rozpoczęcia realizacji projektu
Pole nieaktywne dla projektów nieobjętych pomocą
publiczną
Data rozpoczęcia prac
Data rzeczowego zakończenia realizacji projektu
Data finansowego zakończenia realizacji projektu
A.12.
W przypadku kiedy projekt nie otrzyma dofinansowania ze środków RPO WZ
(maksimum 2000 znaków)
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie.
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie.
Nie zostanie zrealizowany w ogóle
3
Uzasadnienie wybranego punktu
A.13. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE (maksimum 2000 znaków)
Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt jest zgodny z polityką równych szans
Projekt nie jest zgodny z polityką równych szans
Uzasadnienie
Zgodność projektu z zasadą zrównowaŜonego rozwoju
Projekt jest zgodny z zasadą zrównowaŜonego rozwoju
Projekt nie jest zgodny z zasadą zrównowaŜonego rozwoju
Uzasadnienie
A.14. Czy dla projektu przeprowadzono postępowanie w sprawie oceny oddziaływania
na środowisko?
[ ]TAK
[ ]NIE
A.14.1. NaleŜy uzasadnić dlaczego nie przeprowadzono postępowania (maksimum 1000
znaków)
A.15.
Na jaki obszar/obszary Natura 2000 oraz potencjalny obszar/obszary Natura
2000 projekt oddziałuje/ będzie oddziaływał?
A.16.
Czy projekt jest zlokalizowany w aglomeracji wpisanej do Krajowego Programu
Oczyszczania Ścieków Komunalnych (KPOŚK) poniŜej 15 tys. RównowaŜnej Liczby
Mieszkańców (RLM)?
Nie dotyczy
A.17. Czy projekt dotyczy więcej niŜ 150 tys. mieszkańców
Nie dotyczy
4
B. Informacje o Wnioskodawcy
B.1. Pełna nazwa Wnioskodawcy
B.2. Typ Wnioskodawcy (lista rozwijana, zgodna z Uszczegółowieniem RPO WZ)
B.3. Forma prawna (lista rozwijana)
B.4. Dane rejestrowe i teleadresowe Wnioskodawcy
PESEL
NIP
REGON
Podaj numer KRS lub EDG
w Krajowym Rejestrze Sądowym
w Ewidencji Działalności Gospodarczej
Adres siedziby:
1. Województwo
2. Powiat
3. Gmina
4. Miejscowość
5. Ulica
6. Nr domu
7. Nr lokalu
8. Kod pocztowy
Adres do korespondencji (jeśli inny niŜ
podany w polu powyŜej):
1. Województwo
2. Powiat
3. Gmina
4. Miejscowość
5. Ulica
6. Nr domu
7. Nr lokalu
8. Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
1..............................................
2..............................................
3....................................... ……
4..............................................
5..............................................
6..............................................
7..............................................
8..............................................
1..............................................
2..............................................
3....................................... ……
4..............................................
5..............................................
6..............................................
7..............................................
8..............................................
B.5. Dane osoby/osób upowaŜnionej/upowaŜnionych przez Wnioskodawcę do kontaktu
Imię i nazwisko
Numer telefonu stacjonarnego
Numer telefonu komórkowego
Numer faksu
5
B.6. Dane osoby/osób upowaŜnionej/ upowaŜnionych
podpisania umowy o dofinansowanie
Imię i nazwisko
Stanowisko w strukturze organizacyjnej
Wnioskodawcy (jeśli dotyczy)
PESEL
Numer telefonu
Numer faksu
Adres zameldowania
1. Województwo
2. Powiat
3. Gmina
4. Miejscowość
5. Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu
6. Kod pocztowy
1..............................................
2..............................................
3....................................... ……
4..............................................
5..............................................
6..............................................
Adres do korespondencji
1. Województwo
2. Powiat
3. Gmina
4. Miejscowość
5. Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu
6. Kod pocztowy
1..............................................
2..............................................
3....................................... ……
4..............................................
5..............................................
6..............................................
przez
Wnioskodawcę
do
B.7. Charakterystyka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą
[ ] dotyczy
[ ] nie dotyczy
Kod PKD, którego dotyczy projekt
PKD-2004
PKD-2007
Data zarejestrowania działalności (dzień,
miesiąc, rok)
Oświadczam, Ŝe na dzień złoŜenia wniosku
jestem:
Informacje niezbędne do potwierdzenia
statusu MSP
mikroprzedsiębiorcą
[ ]
małym przedsiębiorcą
[ ]
średnim przedsiębiorcą
[ ]
innym przedsiębiorcą
[ ]
zgodnie z warunkami określonymi w załączniku I do
rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004
r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i
rozszerzającego jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań
i rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004).
c) w okresie
b) w przedostatnim
sprawozdawczym
okresie
poprzedzający
sprawozdawczym
przedostatni okres
sprawozdawczy
a) Ostatni okres sprawozdawczy
Wielkość zatrudnienia
Ogółem
W tym kobiet
Przychody netto ze sprzedaŜy towarów, wyrobów, usług i operacji
finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego)
6
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)
Jest przedsiębiorstwem niezaleŜnym
Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów partnerskich
Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów związanych
25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane
bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez
jedno lub kilka organów publicznych
PowyŜsza wartość 25% została osiągnięta lub przekroczona przez
następujących inwestorów:
1) publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe
podwyŜszonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób
prowadzące regularną działalność inwestycyjną podwyŜszonego
ryzyka, które inwestują kapitał własny w firmy nienotowane na
giełdzie, pod warunkiem, Ŝe cała kwota inwestycji tych
inwestorów w to samo przedsiębiorstwo nie przekroczy 1 250
000 euro;
2) uczelnie (szkoły wyŜsze) lub niedochodowe ośrodki badawcze;
3) inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju;
4) samorządy lokalne z rocznym budŜetem nie przekraczającym 10
milionów euro oraz liczbą mieszkańców poniŜej 5 000
- i podmioty te nie są związane, indywidualnie lub wspólnie,
z przedsiębiorstwem, w którym posiadają 25% lub więcej kapitału
lub prawa głosu.
Przedsiębiorstwa pozostające w jednym z takich związków z osobą
fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie prowadzą
swoją działalność lub jej część swojej na tym samym
odpowiadającym rynku lub rynkach pokrewnych.
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
b) Przedostatni okres sprawozdawczy
Ogółem
W tym kobiet
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
7
000 euro;
lub prawa głosu.
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
c) Okres poprzedzający ostatni okres sprawozdawczy
Ogółem
W tym kobiet
000 euro;
lub prawa głosu.
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
[ ] tak
[ ] nie
Informacje uzupełniające
8
B.8. Forma ewidencji księgowej (lista rozwijana)
B.9. Inne podmioty zaangaŜowane w realizację projektu - pole nieaktywne dla projektów
objętych pomocą publiczną
[ ]TAK
[ ] NIE
Nazwa Partnera
NIP
REGON
Numer w:
Krajowym Rejestrze Sądowym:
Ewidencji Działalności Gospodarczej:
Adres siedziby:
1. Województwo
2. Powiat
3. Gmina
4. Miejscowość
5. Ulica
6. Nr domu
7. Nr lokalu
8. Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres strony internetowej
Rola Partnera w projekcie
1…...........................................
2…...........................................
3…...........................................
4…...........................................
5…...........................................
6…...........................................
7…...........................................
8…...........................................
B.10. Doświadczenie Wnioskodawcy w realizacji podobnych przedsięwzięć – maksimum
5 projektów dofinansowanych z UE lub inne inwestycje o podobnym charakterze
B.11.
Czy Wnioskodawca w bieŜącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzednich
latach kalendarzowych otrzymał pomoc de minimis?
Nie dotyczy
B.11.1 Jeśli „tak”, naleŜy wypełnić tabelę:
Nie dotyczy
B.12.
Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie na tworzenie nowych miejsc pracy
związanych z inwestycją będącą przedmiotem projektu? – pole aktywne dla
projektów objętych pomocą publiczną
Nie dotyczy
B.12.1. Informacje o otrzymanej pomocy
Nie dotyczy
9
B.13. Czy Wnioskodawca ubiega się w ramach aktualnych naborów do RPO WZ
o dofinansowanie innego projektu?
[ ] TAK
[ ] NIE
B.13.1. Tytuł projektu, działanie/Poddziałanie
Działanie/poddziałanie
Tytuł projektu
10
C. Opis projektu
C.1. Lokalizacja projektu
[ ] nie dotyczy
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość, kod pocztowy
C.2. Czy projekt jest realizowany WYŁĄCZNIE na terenie gminy/gmin wymienionej
w Załączniku 6 do RPO WZ?
[ ] TAK
[ ] NIE
C.3. Typ obszaru (lista rozwijana)
C. 4. Czy Wnioskodawca otrzymał wsparcie z PROW 2007 – 2013 na realizację takiego
samego typu projektu?
Nie dotyczy
C.4.1. NaleŜy podać kwotę uzyskanego dofinansowania z PROW 2007 – 2013
Nie dotyczy
C.5. Alternatywne rozwiązania realizacji projektu w kontekście wpływu na środowisko
C.6. Cele projektu i ich zgodność z celami RPO WZ (działania/poddziałania RPO WZ)
oraz z innymi dokumentami strategicznymi (maksimum 3000 znaków)
C.7. Opis przedsięwzięcia (z wyłączeniem cross – financingu) (maksimum 5000 znaków)
C.8. Uzasadnienie i rezultaty projektu (maksimum 5000 znaków)
C.9. Opis i uzasadnienie działań w ramach cross –financingu (maksimum 3000 znaków)
Nie dotyczy
C.10. Mierzalne wskaźniki produktu
Wskaźniki produktu
Jedn. miary:
Źródło danych o wskaźniku:
11
Wartość bazowa:
Rok (dotyczy wartości bazowej):
Rok:
Wartość w danym roku:
Razem:
C.11. Mierzalne wskaźniki rezultatu
Wskaźniki rezultatu
Jedn. miary:
Źródło danych o wskaźniku:
Wartość bazowa:
Rok:
Razem:
Wskaźniki rezultatu
Jedn. miary
Źródło danych o wskaźniku
Wartość bazowa
Rok:
Razem:
C.12. Wartość dofinansowania z RPO WZ przypadająca na kluczowe rezultaty
[ ] TAK
[ ] NIE
Wskaźniki
Nazwa:
Wartość wskaźnika osiągnięta w okresie
przyjętym dla działania/poddziałania:
Nakłady na rezultaty:
Nazwa:
Wartość wskaźnika osiągnięta w okresie
przyjętym dla działania/poddziałania:
Nakłady na rezultaty:
C.13. Mierzalne wskaźniki realizacji zadań zaplanowanych w ramach cross – financingu
Nie dotyczy
C.14. Monitoring wskaźników (metody pomiaru wskaźników) (maksimum 2000 znaków)
12
C.15.
Powiązanie projektu z innymi zrealizowanymi/planowanymi projektami, w tym
finansowanymi z funduszy strukturalnych (maksimum 3000 znaków)
C.16. Czy w ramach realizacji projektu będą udzielane zamówienia publiczne?
TAK [ ]
NIE [ ]
C.16.1. Opis procedur – pole aktywne, jeśli wybrano odpowiedź „tak” w C.16.
Przedmiot zamówienia
Tryb postępowania
Data rozpoczęcia procedury
Data zakończenia procedury
Numer ogłoszenia
C.16.2. NaleŜy uzasadnić dlaczego „nie” – pole aktywne, jeśli wybrano odpowiedź „nie” w C.16.
C.17. Czynniki ryzyka realizacji projektu (maksimum 3000 znaków)
D. Harmonogram realizacji projektu
D.1. Zadania projektu (z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji)
Zadanie
Data rozpoczęcia zadania
Data zakończenia zadania
D.2. Zadania projektu w ramach cross – financingu
Nie dotyczy
D.3. Zadania projektu dotyczące certyfikacji
Nie dotyczy
13
E. MontaŜ finansowy projektu
E.1. BudŜet projektu
E.1.1. BudŜet projektu (z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji)
Zadanie nr 1:
Wydatek nr 1:
Wartość
wydatku
poniesiona
w danym
roku:
Część
kwalifikowana:
VAT
kwalifikowany:
Część
niekwalifikowana:
VAT
niekwalifikowany:
Suma:
VAT
kwalifikowany:
Część
niekwalifikowana:
VAT
niekwalifikowany:
Suma:
Część
niekwalifikowana:
VAT
niekwalifikowany:
Suma:
VAT
kwalifikowany:
Część
niekwalifikowana:
VAT
niekwalifikowany:
Suma:
VAT
kwalifikowany:
Część
niekwalifikowana:
VAT
niekwalifikowany:
Suma:
Część
niekwalifikowana:
VAT
niekwalifikowany:
Suma:
Wydatek nr 2:
Wartość
wydatku
poniesiona
w danym
roku:
Część
kwalifikowana:
Wydatek nr n:
Wartość
wydatku
poniesiona
w danym
roku:
Część
kwalifikowana:
VAT
kwalifikowany:
Zadanie nr 2:
Wydatek nr 1:
Wartość
wydatku
poniesiona
w danym
roku:
Część
kwalifikowana:
Wydatek nr 2:
Wartość
wydatku
poniesiona
w danym
roku:
Część
kwalifikowana:
Wydatek nr n:
Wartość
wydatku
poniesiona
w danym
roku:
Część
kwalifikowana:
VAT
kwalifikowany:
Zadanie nr 3:
E.1.2. BudŜet projektu w części objętej cross - financingiem
Nie dotyczy
E.1.3. BudŜet projektu w części dotyczącej wydatków na certyfikację
Nie dotyczy
E.2. Całkowita wartość projektu (całość wypełnia się automatycznie na podstawie E.1.)
Wydatki kwalifikowalne
14
Rok:
Wydatki z wyłączeniem
Wydatki
cross - financingu,
dotyczące cross –
certyfikacji:
financingu:
Wydatki na
certyfikację:
Suma:
Wydatki niekwalifikowalne
Rok:
Wydatki z wyłączeniem
cross - financingu,
certyfikacji:
Wydatki
dotyczące cross –
financingu:
Wydatki na
certyfikację:
Suma:
Całkowita wartość projektu
Rok:
Suma projektu w danym roku:
Całkowita wartość projektu:
E.3. Określenie wartości dofinansowania z RPO WZ
E.3.1. Wartość dofinansowania - projekty nieobjęte pomocą publiczną– pole aktywne dla
projektów, w których nie występuje pomoc publiczna
[ ] aktywuj tabelę e.3.1.1
[ ] aktywuj tabelę e.3.1.2
E.3.1.1. Wartości dofinansowania przy zastosowaniu metody luki finansowej
Parametr
DIC
Definicja
suma zdyskontowanych kosztów inwestycyjnych
j.m.
PLN
DNR
Max EE= DIC-DNR
R = Max EE/DIC
EC
DA = EC*R
suma zdyskontowanych przychodów netto = suma
zdyskontowanych przychodów – suma zdyskontowanych kosztów
operacyjnych + zdyskontowana wartość rezydualna
maksymalny wydatek kwalifikowany
wskaźnik luki finansowej
suma kosztów kwalifikowanych (niezdyskontowanych)
kwota decyzji
PLN
PLN
%
PLN
PLN
maksymalna stopa współfinansowania określona dla
Max CRpa
działania/poddziałania
Dotacja UE =
DA*Max CRpa
kwota dotacji
PD=Dotacja
UE/EC
poziom dofinansowania
Numer strony w studium wykonalności, na której znajduje się odpowiednik przedmiotowej
Wartość
%
PLN
%
tabeli
E.3.1.2. Wartość dofinansowania dla projektów niegenerujących przychodu
Całkowita wnioskowana kwota dofinansowania
Wnioskowany poziom dofinansowania
Maksymalny poziom dofinansowania dla projektu właściwy dla
działania/poddziałania
%
%
E.3.2. Wartość dofinansowania dla projektów objętych pomocą publiczną pole aktywne dla
projektów objętych pomocą publiczną
Całkowita wnioskowana kwota dofinansowania
15
Wnioskowana kwota dofinansowania – pomoc publiczna lub pomoc de minimis (z
wyłączeniem cross –financingu, certyfikacji)
Wnioskowana kwota dofinansowania - pomoc de minimis na cross financingu
Wnioskowana kwota dofinansowania - pomoc de minimis na certyfikację
Całkowita wnioskowana kwota pomocy de minimis
Wnioskowany poziom dofinansowania
Maksymalny poziom dofinansowania dla projektu
E.4. Źródła finansowania projektu – całkowite wydatki kwalifikowalne
Źródła finansowania projektu
I. Dofinansowanie z RPO WZ
Rok:
Dofinansowanie z RPO WZ:
EFRR:
Suma
….. (PLN)
……………………………… (PLN)
BudŜet państwa (cz.34):
… (%)
….. (PLN)
II. Krajowy wkład publiczny (pozostałe bez cz. 34)
Rok:
1. BudŜet JST a). Środki własne i poŜyczki JST
2. Inne
(inne niŜ z budŜetu państwa i z
budŜetowe
3. Inne
ogółem
funduszy celowych)
Suma
.. PLN
…%
.. PLN
…%
.. PLN
… (%)
…%
.. PLN
Suma:
…%
.. PLN
…%
III. Środki prywatne, w tym kredyt, itp.
Rok:
Środki prywatne, w tym kredyt, itp.:
Suma
IV. Inna pomoc publiczna
Rok:
Inna pomoc publiczna
Suma
Suma ogółem
Rok:
Suma ogółem (I+II+III+IV):
W tym EBI:
Suma:
16
F. W jaki sposób Wnioskodawca zapewni trwałość projektu przez okres 3 lat (dla MSP)
lub okres 5 lat (dla Wnioskodawców innych niŜ MSP) od dnia zakończenia realizacji
projektu? (maksimum 3000 znaków)
G. W jaki sposób Wnioskodawca będzie promował dofinansowanie projektu ze środków
Unii Europejskiej? (maksimum 2000 znaków)
H. Deklaracja Wnioskodawcy
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Oświadczenie
Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach do wniosku
są prawdziwe. Jestem świadom/a odpowiedzialności karnej wynikającej z
ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553, z
późn. zm.).
Tak
Nie
N/d
Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe zabezpieczające wkład własny (na
który nie składają się Ŝadne środki publiczne) na realizację projektu
opisanego we wniosku, w tym na pokrycie wydatków niekwalifikowanych, oraz
zobowiązuję się do zabezpieczenia środków na realizację planowanego
przedsięwzięcia przed otrzymaniem refundacji.
Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu
składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy
i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.
Oświadczam, Ŝe nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem
komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania
upadłościowego lub naprawczego.
Zobowiązuję się do umoŜliwienia przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji
projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą Projektu oraz odnoszącą się
do treści niniejszego wniosku przedstawicielom uprawnionych do tego
podmiotów.
Oświadczam, Ŝe znane są mi regulacje dotyczące pomocy publicznej oraz iŜ
przy realizacji niniejszego projektu nie zostaną przekroczone maksymalne
intensywności pomocy publicznej stosownie do odrębnych przepisów prawa.
Zobowiązuję się do prowadzenia promocji projektu, zgodnie przepisami
Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r.
ustanawiającym szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr
1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego
Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz
Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu
Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów
związanych z realizacją niniejszego projektu zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883,
z późn. zm.)
Oświadczam, Ŝe wszelkie działania podejmowane w związku z realizacja
projektu będą zgodne z Ustawą z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach
publicznych (Dz.U. 2005 nr 249 poz. 2104, z późn. zm.)
Nie podlegam wykluczeniu z moŜliwości ubiegania się o dofinansowanie na
podstawie art. 211 Ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych
(Dz.U. 2005 nr 249 poz. 2104, z późn. zm.)
Oświadczam, Ŝe nie mogę odzyskać w Ŝaden sposób poniesionego kosztu
podatku VAT, który został uznany za wydatek kwalifikowany w projekcie.
Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu
części poniesionego podatku VAT, jeŜeli zaistnieją przesłanki umoŜliwiające
17
12
13
14
15
16
17
18
19
odzyskanie tego podatku zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług z
dnia 11 marca 2004 (Dz.U. 2004 nr 54 poz. 535, z późn. zm.)
Oświadczam iŜ w terminie pięciu (dla Wnioskodawców innych niŜ MSP)/ trzech
(dla MSP) lat od finansowego zakończenia realizacji projektu zapewnię
trwałość projektu, tj. nie dokonam w nim zasadniczych modyfikacji:
a) mających wpływ na jego charakter lub warunki jego realizacji, w tym
powodujących nieutrzymanie jego rezultatów lub powodujących uzyskanie
nieuzasadnionej korzyści przeze mnie; oraz
b) wynikających ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury albo
z zaprzestania działalności produkcyjnej.
Oświadczam, iŜ niniejszy projekt polega na realizacji nowej inwestycji w
rozumieniu art. 5 ust. 3. Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z
dnia 11 października 2007 r. w sprawie udzielania regionalnej pomocy
inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. 2007 nr
193 poz. 1399)
Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z obowiązującymi przepisami prawa
krajowego oraz wspólnotowego.
Oświadczam iŜ nie podlegam ubezpieczeniu w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego; nie jestem zobowiązany do zwrotu pomocy, wynikającego z
decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze
wspólnym rynkiem; nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w
rozumieniu pkt 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych
wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i
restrukturyzacji zagroŜonych przedsiębiorstw.
Oświadczam, Ŝe projekt został przygotowany zgodnie z zasadami
postępowania dotyczącego Oceny Oddziaływania na Środowisko, Dyrektywą
Siedliskową oraz Dyrektywą Ptasią.
Oświadczam, iŜ jako przedsiębiorca będący osobą fizyczną nie zostałem
skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych
zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi
pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi
bankowemu, karno – skarbowe albo inne związane z wykonywaniem
działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści
majątkowych.
Oświadczam, iŜ osoby będące członkami organów zarządzających bądź
wspólnikami Wnioskodawcy nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem za
przestępstwa, składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu,
wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi,
obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno – skarbowe albo inne
związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu
osiągnięcia korzyści majątkowych (dotyczy przedsiębiorcy nie będącego osobą
fizyczną).
Oświadczam, iŜ projekt nie dotyczy rodzajów działalności wskazanych jako
wykluczone w Wytycznych dla Wnioskodawców dla konkursu, w ramach
którego ubiegam się o dofinansowanie
................
data
.....................................................
podpis i pieczęć Wnioskodawcy
I. Lista załączników do Wniosku o dofinansowanie
Lp.
1
2
3
Nazwa załącznika
Tak
Nie
N/d
Biznes plan - wg wzoru
Studium wykonalności – wg wytycznych
Wypis z dokumentu rejestrowego
18
4
5
6
7
8
9
9a
9b
9c
10
11
12
13
13a
13b
13c
13d
13e
13f
13g
13h
13i
Kopia statutu instytucji/organizacji
Dokumenty potwierdzające sytuację finansową Wnioskodawcy
Formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc
inną niŜ de minimis
Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej
Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu –
wg wzoru
Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego:
Kopia decyzji o warunkach zabudowy
Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego
Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
Kopia pozwolenia na budowę, zgłoszenia budowy lub zgłoszenia wykonania robót
budowlanych
Mapy i szkice lokalizujące projekt
Wyciąg z dokumentacji technicznej
Dokumenty związane z wpływem projektu na środowisko naturalne – jeśli są
wymagane odrębnymi przepisami
Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ wg wzoru
Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z uzasadnieniem
Postanowienia uzgadniające wydane przed wydaniem decyzji o środowiskowych
uwarunkowaniach
Decyzja lokalizacyjna
Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko
Dokumentacja dotycząca procedury udziału społeczeństwa
Mapa lokalizacji projektu na tle obszarów chronionych w ramach sieci Natura 2000
lub potencjalnych obszarów Natura 2000 w skali 1:100 000
Postanowienie ustalające zakres raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na
środowisko na podstawie decyzji kompetentnego organu (jeśli Wnioskodawca
wystąpił z zapytaniem do właściwego organu)
13j
Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na
środowisko wg wzoru
13k
Postanowienie w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu
przedsięwzięcia na środowisko i zakresie raportu
13l
Postanowienie o braku obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu
przedsięwzięcia na środowisko
13ł
13m
13n
Informacja od właściwego organu o braku sprzeciwu do planowanego
przedsięwzięcia realizowanego na podstawie zgłoszenia budowy lub robót
budowlanych
Decyzja o umorzeniu postępowania w sprawie decyzji środowiskowej
Zobowiązanie Wnioskodawcy do złoŜenia załączników obowiązkowych
moŜliwych do uzupełnienia w późniejszym terminie
19
13o
13p
13q
13r
13s
Inne załączniki środowiskowe
Karta informacyjna przedsięwzięcia
Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie
przedsięwzięcia na środowisko wg wzoru
raportu
o
oddziaływaniu
Postanowienie regionalnego dyrektora w sprawie obowiązku sporządzenia
raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 i zakresie
raportu
Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000
13t
Dowody, Ŝe informację o wydaniu pozwolenia na budowę podano do
publicznej wiadomości (art. 72 ust. 6 ustawy z 3.10.2008 r.)
13u
Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora odnoszące się do
kwestii oddziaływania na obszar Natura 2000
13v
Postanowienie regionalnego dyrektora o baku potrzeby przeprowadzenia
oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000
14
Oświadczenie o posiadaniu środków niezbędnych do realizacji projektu – wg wzoru
15
Oświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące w
kosztach projektu – wg wzoru
16
Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa i obowiązki partnerów w
zakresie realizacji projektu
17
Oświadczenie dotyczące ubiegania się o środki z innych źródeł na sfinansowanie
wydatków objętych przedkładanym projektem - wg wzoru
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Kopia promesy kredytowej/leasingowej
Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji projektu
Oświadczenie o kwalifikowalności rat kapitałowych z tytułu leasingu finansowego
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniom
Inne załączniki
Preumowa z Wykonawcą specjalistycznej usługi będącej przedmiotem projektu
Kopie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis
Oświadczenie o obszarze realizacji projektu
Pełnomocnictwa
Opinia o innowacyjności
Oświadczenie o działaniu w publicznym systemie zdrowia
.................
data
.....................................................
podpis i pieczęć Wnioskodawcy
20

Wzór Wniosku o dofinansowanie

Transkrypt

Podobne dokumenty

Wzór Wniosku o dofinansowanie

OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe jestem zameldowany / a na pobyt

Zgoda rodzica na przynależność do klubu patronackiego po

Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna

Odpowiedzialny Pracodawca Tańszy dom dla Twojego

"Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań by moja c

Upoważnienie do odbioru dziecka/ucznia

oświadczenie o niekaralności i stanie zdrowia