Zgłoszenie do Powiatowego Lekarza Weterynarii w Lublinie

Lublin dnia ……………………………….20........r
ZGŁOSZENIE DO POWIATOWEGO LEKARZA WETERYNARII W LUBLINIE
ROZPOCZĘCIA / ZAPRZESTANIA* DZIAŁALNOŚCI
PODLEGAJACEJ NADZOROWI INSPEKCJI WETERYNARYJNEJ
IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA ZWIERZĄT
...................................................................................................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY UPOWAŻNIOWEJ DO REPREZENTOWANIA WŁAŚCICIELA
...................................................................................................................................................................................
DANE PODMIOTU:
NUMER GOSPODARSTWA .........................................................................................................................................
DATA ROZPOCZĘCIA/ZAKOŃCZENIA* DZIAŁALNOŚCI ...............................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ: .........................................................................................................................................................
KOD I POCZTA ............................................................................................................................................................
TELEFON / EMAIL.......................................................................................................................................................
DANE SIEDZIBY STADA:
NUMER SIEDZIBY STADA ..........................................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ: .........................................................................................................................................................
KOD I POCZTA ............................................................................................................................................................
TELEFON / EMAIL.......................................................................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI:
MIEJSCOWOŚĆ ..........................................................................................................................................................
KOD I POCZTA ............................................................................................................................................................
GATUNKI ZWIERZĄT UTRZYMYWANE W SIEDZIBIE STADA
(wymienić)
...................................................................................................................................................................................
INFORMACJA Do zgłoszenia rejestracji dołączyć wniosek o wydanie decyzji administracyjnej dla poszczególnych
gatunków zwierząt
.......................................................
CZYTELNY PODPIS
ZAŁĄCZNIKI:
1. Wniosek o wydanie decyzji administracyjnej szt:.......
2. Upoważnienie do reprezentowania strony
*Niepotrzebne skreślić