,:lg\l -K !5 R-flT
Transkrypt
,:lg\l -K !5 R-flT
Vo. o,r.ltn . J..lrcC oSwnoczENtE MAJATKowE --t*6itar!€5teP€y-w6tta', se kreta za gm i ny, I oq l,ct{r. Uwaga: 1. Osoba skladajqca oSwiadczenie obowiqzana iest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypefnienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisa6 ,,4!g dotvczv". 3. Osoba skladajqca o6wiadczenie obowiqzana jest okre5li6 przynaleino56 poszczeg6lnych skladnik6w maiqtkowych, dochod6w i zobowiqzafi do maiqtku odrgbnego i majqtku objqtego matieriskq wsp6lno6ciq majqtkowq. 4. O5wiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju iza granicq. 5. O5wiadczenie majqtkowe obejmuje r6wnie2 wierzytelno6ci pieniqine. 6. W czq5ci A o5wiadczenia zawaile sq informacje jawne, w czg6ci B za5 informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oSwiadczenie oraz miejsca poloienia nieruchomoSci. czEsc A Ja, nizej podpisany(a), /8 #-Le ut rzeiH , N! ,:lg\l t1- A?SU v ST hR E IA (miejsce -K !5 R-flT nazwisl{o-daz nazwisl o rodowe) R? _5j0Nnc_H bilLNY zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziafalno5ci gospodarczej pzez osoby pefniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, po2.679, z 1998 r. Nr 113, poz.715 iNr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, 22000 r. Nr 26, poz. 306 otazz2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samozqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz 22002 r. Nr 23, poz.22Q, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, po2.1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z arl. 24h tej ustawy oSwiadczam, 2e posiadam wchodzEce w sklad mal2eiskiej wsp6lnoSci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrqbnY: t. Zasoby pienig2ne: - Srodki pieniQzne zgromadzone w walucie - Srodki pienigzne zgromadzone w walucie obcej: - papiery warto5ciowe: izr na kwote: "Q il. rcdzaj zabud owy: prawny: tytul rvrur prawnv 2* ............ f\q*....... llrs* ' ;l xe ! -1 ...: ;;il+L; .......................k11..9'1.*g.h..1 .......................k11..9..1.*.9.h..?.!hJ_.......................:!=1sfi..:.!..!:1.9_.t..k........... r.s Z tego tytufu osiqgnqlem(qlam)w roku ubieglym pzycnBO i doch6d w wy J.go .l 4. Inne nieruchomo5ci: powierzchni"' .... ... *JelC ... . l/Sl H.. ._I -qa ee,z.*..... tytul prawny: ilr. Posiadam udzialy w spolkach handlowych nale2y podac liczbg i emitenta udzial6w: - udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy ni210% udzialdw ..............h.r.9... Ztego tytulu osiqgnqlem(q{am)w roku ubieglym doch krle lv. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych ... . -\ nale2y po emitenta akcji: ....h..r.9 akcje te stanowiq pakiet wigkszy ni2 10% akcji w sp6lce:u rr. ,lg "\""] Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym doch6d w V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylqczeniem mienia przynale2nego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Pafistwa, innej paistwowej osoby prawnej, jednostek samozqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastgpujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu nale2y poda6 opis mienia i datg nabycia, od kogo: - V1r@ vt. 1. - osobiscie - wsp6lnie z innymi Zteso tyturu ' | osobami .'-""1""1"""" osiqenii"'ie"riffiil;;;il;;il;;;;J ;_r. 2 Zarzqdzam dzialatnoSciq gospodarczq tub jestem przedstawiciet (nale2y podac formg prawnq i przedmiot dziararnosci): - ,i;";n ," il;; ;;i;;; ;;;q;^diu,",i -,"il ffi;;-*;;il;'F;* <,2.14 """"qJ vil. 1.Wsp6lkachhand|owych(nazwa,siedzibasp6|ki):r.ie..''..'....&.ho - *t "-'...:.".".. jestem czlonkiem zazqdu (od kiedy): -'r """""""""i"" Ztego tytulu osiqgnqlem(gt m) w roku ubiegfym W spoldzietniach: doch , \,\^) koSci: - 'rl -?:9 *le*.:rcl' d '"""""""""\""""""""""""...'..r.....'.1...... (-l - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): -'U' ' - - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): kip. . jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): u'b""- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od il;"d.,il#; kiedy): *S t - - UH..f. q\$ ..hf9"""""""""-.-..*- "j].r^.s_* ::-'::l:"-:::[iJ-l_" Q.U , IIh 9"_s__1,4$u z podaniem kwot s -(]€V' w C.) tx. nale2y powyzej 1o ooo zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych Skladniki mienia ruchomego o wartosci .x=.................. podac markq, model i ro x. ur ZoB r i po2yczkioraz warunki' powy2ej 10 000 zlotych' w tym zaciqgnigte kredyty Zobowiqzania pieniq2ne o wartoSci jakiej wysokosci): kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem' w na jakich zostaly udzielone (wobec \ t Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a ), i2 napodstawie ari. 233g 1 Kodeksu karnego za podanie nie_ prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. $1 hllL v:-*e.Li (miejscowoSi, data) ,2s C, Q,ot. . (podpis) 1 ^ " Niewla5ciwe skre6lid. dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji rosrinnej i zwiezgcej, w formie i zakresie gospodarstwa [:.t"?""r? Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych.