fo LCL

OSWIADCZENIE MAJATKOWE
radnego Lgminy
Uwaga:
1. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiazana jest d o zgodnego z prawda, staranneso
i zupeinrgo y p e h i e n i a kaidej z rubryk.
2. Jeieli poszczegolne mbrvh nie znajdujq w konkretnvm przypadku zastosowania, naleiy
wpisad ,,nie dotvczv".
3. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiazana jest okreSLii przynaleinoid poszczegolnvch
s k l a d d o w majqtkowych, dochod6.i~i zobowiqzari d o majatku odrebnego i majatku objctego
maiieriskq wspolnoiciq majqtkowq.
1. Os~viadczetieo stanie majqtkowym dotyczy rnajqtku w kraju i za granica.
5. Oinladczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniei wierzytelnoici pienieine.
i zas informacje niejawne
6. IV cqeSci ;1 oiwiadczenia zawarte s;l informacje ja~vne,w c z ~ i c B
d o ~ c z n c e adresu zamieszkania skladajqccgo oiwiadczenie ornz rniejsca polozenia
meruchomoici.
Ja, n i z e j podpisany /a/
urodzony / a /
w
/
/miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja/
po zapoznaniu sic z przepisarni ustatvy z dnia 8 marca 1990 roku o samorzqdzie
gminnym /Dz. U.z 20011. K r 142, poz. 1591 oraz z 2002r.I\lr 33 poz 220, NI 62
poz. i58, Nr 113 poz. 984, Nr 153 poz. 1271 i Nr 214 paz. 1806/ zgodnie
z :lrt. 2411 tej usta1.c. oiwiadczam, i e po~ix-larnwchodzqce w sklad malienskiel
~sp6lnoScimajqtkowej lub stanowiqce mcjj r~iajqtekodrcbny:
I.
Zasoby pienicine:
- Srodlu pienieine zgromadzone w walucie polshej
..............................................................................................................................................
- Srodlu pienieine zgromadzone w walucie obcej
f / i &&~f
~
11.
, . ........................................
1. D o m o powierzchni: .................................. ..m-, o wartoscl
nm1 prawny ......................................................................................................................
5Y.fo
ow
LZl.
3. hfieszkanie o otvier chni ............................m2 o wa toscl. ......................................
tytu~prawny ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ @ Z J @ E&..$14.
? @. S
~C
4E
h ;q. Q
Y ~m&
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ................................... ..............., powlerzchnia .....................
o wartoici: .........................................................................................................................
rodzaj zabudowy:
. Z ~
&k @F+&
...........................................
....................................
..............................................................................................................................................
qrtul prawny ......................................................................................................................
Z tego tytulu o s i w ; l l e m / o s i w c i a m / u~roku ubieglym przychod i dochod
4. Inne nieruchomo4ci:
- Powierzchnia
..................................................
/Y/E
o wartoici
& 4 ~ @ 4
..................................................................................................................................................
f
qrtul prawny:
/
111.
1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem grmnnych osob prawnvch
lub przedsicbiorcow, w ktorych uczestniczq take osobv - naleiv podat liczbe i
ernitenta udzialow:
..............................................................................................................................................
udzialv te stanowiq paluet wiekszy nu 10% udzialow w spolce
Z tego tvtulu osiagnqlem /clam/ w roku ubieglym dochod w wvsokosci
2. Posiadam udzialy w innych spotkach handlowch
i emitenta udzial6w:
Z tego wtulu o s i , w q l e m /clam/
- naleiy
podad liczbc
w roku ubieglym doch6d w wysokoici
IV.
1. Posiaclam akcje w sptjlkach hancllowych z udzialcrn grniiltlvch osob prawnr.ch
lub przedsiqbiorc6w, w kt6rych uczestnicz;l tahe osoby - naleiy podat liczbe
i emitenta akcji:
.
akcje te stanowiq p a h e t
w sp6lce
I
2. Posiadam akcje tv innych spolkach handlowvch
akcji: ......................................................
/v.#.;
- naleiy
podad liczbc i ernitenta
.............................,...........
.
m
d
q
.............................................................................................................................................
Z tego qmlu osiwqlem
/clam/ w roku ubieglyrn dochbd w wysokoici
V.
Nabylem /am/ /nabvl m6j maizonek, z wylaczeniem rnienia przynaleinego do
mojego majqtkrku odrebnego/ od Skarbu Pabsrwa, innej paiistwowej osoby pmwnej,
samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkcjw lub od komunalnej osoby prawnej
nastcpujqce mienie, ktbre podlegalo zbvciu w drodze przetargu - naleiy podaC opis
rnienia i date nabycia, od kogo:
VI.
1. Prowadze dzialdnoid gospodarczq /naleiv podad form$ prawn3 i przedmiot
-
.
..............................................................................................................................................
wsp6lnic z innyrm osobami ..........................................................................................
..............................................................................................................................................
Z tego tytuiu o s i w q l e m /clam/ w roku ubieglym przych6d i dochod
2. Zarzqdzam dzialalnoicia gospodarcza, lub jestem przedstawicielem
pelnorn~~i~liklem
tahej dzialalnoici / ~ ~ a l podad
c i ~ forme prawn:l i przedmiot
,
.
- w s p o h e z i n n p osobami ............................................................................................
VII.
dyczy
W spnlkach hatidlowych /nazwa, siedziba sp6lki/: ......................................................
""""...."""....... .................................................................................................
- jestem czlonkiem zarzqdo /od iuedy/: .................................................. ...
........
1 2
fl@
-
Pa
jestem czlonkiem kornisji rewizyjnej /od kiedy/: ................................................
VIII.
Innc dochorly osiqgane z tytulu za~udtlicnialul) intlcj clzi;~lal~ioici
zarol~kowcjlub
IX.
Sklaclniki mienia ruchomego o wartoici powyiej 10.000 zlotych /w przypadlru
pojazdciw mechanicznych naleiy podaC markc, t~loclcli role produlrcji/:
X.
Zobowiqzania pienieine o wartoici powyiej 10.000 zlotycli, w tyrn z;~ciwlietc
kreclyty i pozyczlu oraz warullld, tla jaldch zas:lcl;lch zos~;ilyudziclonc /wobcc
kogo, w zwi;~zlruz jaldin zclarzcniem, w jakicj wysokodci/:
Powyisze oiwiadczenie skladam Stviadomy / a / , ii na podstawie art. 233
Icodeksu karnego za podanie nieprawdv lub zatajenie prawdv grozi kars
pozbawienia wolnoici.
51