Regionalne Centrum Krwiodawstwa i
Transkrypt
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i
F – 7.5-14-10 Zgłoszenie chęci organizacji akcji honorowego oddawania krwi Wersja 2 Str.1 Nr dokumentu związanego: P – 7.5 - 14 Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Opolu zwraca się z prośba do organizatorów akcji o wypełnienie druku w celu usprawnienia przebiegu akcji wyjazdowej oraz o przesłanie do RCKiK emailem na adres: [email protected] lub faksem na numer 77/ 44 10 821. 1. Data proponowanej akcji …………………………………………………….……………………………………… 2. Godziny rejestracji dawców od ……………………… do ……………………………. 3. Czy akcja organizowana jest po raz pierwszy? Tak 4. Nie Miejsce akcji krwiodawstwa : Nazwa instytucji:…………………………………………………………………………………………………………. Adres:…………………………………………………………………………………………………………………….. Telefon/e-mail ……………………………………………………………………………………………………………. 5. Dane organizatora akcji: …………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………………………………….. Telefon kontaktowy/e-mail:……………………………………………………………………………………………… Dotychczasowe doświadczenia w organizacji akcji i i współpraca z RCKiK…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. UWAGA! Organizując akcję poboru krwi należy zapoznać się z zasadmi organizacji mobilnych akcji honorowego oddawania krwi. Przewidywana liczba osób chętnych do oddania krwi …………………………………………… 7. Oświadczenie organizatora o zapoznaniu się z zasadami organizacji mobilnych akcji honorowego oddawania krwi dostępnych na stonie www.rckik-opole.com.pl oraz w siedzibie RCKiK w Opolu na ul. Kośnego 55. 6. …………………………… (Data i podpis organizatora) 8. Uwagi organizatora …………………………………………………………………………………