Microsoft Word Viewer - wniosek-mieszk-i-hipot

Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pożyczki hipotecznej w Banku Spółdzielczym w Legionowie.
Wniosek o udzielenie Kredytu / Pożyczki Hipotecznej
Bank Spółdzielczy w Legionowie
Liczba udziałów
Filia/Oddział w
Numer wniosku
z dnia
Numer modulo
WNIOSKUJĘ O UDZIELENIE KREDYTU / POŻYCZKI:
kredyt mieszkaniowy
-
Numer umowy
/
r.
/
/
kredyt mieszkaniowy „Mój dom – Moje mieszkanie”
pożyczka hipoteczna
inny
WNIOSKOWANA KWOTA KREDYTU / POŻYCZKI:
PLN
słownie złotych:
okres kredytowania:
lat
data spłaty pierwszej raty:
liczba miesięcy
-
-
r.
raty:
równe
malejące
następne płatne do
okres karencji w spłacie kapitału: liczba miesięcy
dnia każdego miesiąca / kwartału *,
sposób wypłaty kredytu:
jednorazowa
w transzach
ZABEZPIECZENIA KREDYTU / POŻYCZKI (w tym zabezpieczenia przejściowe do czasu ustanowienia hipoteki):
oświadczenie o poddaniu się egzekucji
hipoteka na nieruchomości
cesja z polisy ubezpieczeniowej
sądowy zastaw rejestrowy
przewłaszczenie
pełnomocnictwo do rachunku nr
w Banku
weksel in blanco z deklaracją wekslową
poręczenie cywilne / wekslowe* osób:
ubezpieczenie
inne
1. imię i nazwisko
2. imię i nazwisko
Wnioskodawca
imię
Współwnioskodawca
drugie imię
imię
drugie imię
nazwisko
nazwisko
PESEL
PESEL
NIP
NIP
nazwisko rodowe matki
nazwisko rodowe matki
imię ojca
imię matki
imię ojca
imię matki
rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości
rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości
data wydania
data wydania
-
-
r.
wydany przez
-
-
r.
cechy II dok. tożsamości: nazwa
cechy II dok. tożsamości: nazwa
numer
numer
nr telefonu komórkowego
nr telefonu komórkowego
nr telefonu stacjonarnego
nr telefonu stacjonarnego
adres e-mail
adres e-mail
stan cywilny:
panna/ kawaler*
rozwiedziona / rozwiedziony*
wspólnota majątkowa:
TAK
zamężna / żonaty*
stan cywilny:
wdowa / wdowiec*
rozwiedziona / rozwiedziony*
NIE
panna/ kawaler*
wspólnota majątkowa:
wydany przez
zamężna / żonaty*
wdowa / wdowiec*
TAK
NIE
czy posiadam rachunek bankowy w Banku Spółdzielczym w
czy posiadam rachunek bankowy w Banku Spółdzielczym w
Legionowie?
Legionowie?
TAK
NIE
posiadam rachunki w innych bankach (wymienić banki):
posiadam rachunki w innych bankach (wymienić banki):
1
TAK
NIE
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
kod
-
poczta
kod
miejscowość
-
poczta
miejscowość
ulica
nr domu/lokalu
gmina
ulica
woj.
nr domu/lokalu
gmina
woj.
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli taki sam jak zameldowania, należy wpisać ”jak wyżej”)
kod
-
poczta
kod
miejscowość
-
poczta
miejscowość
ulica
nr domu/lokalu
gmina
ulica
woj.
nr domu/lokalu
gmina
woj.
DANE UZUPEŁNIAJĄCE
posiadam nieruchomości: TAK
NIE
dom
lokal
posiadam nieruchomości: TAK
adres
NIE
dom
lokal
adres
forma własności: własne
inne
forma własności: własne
inne
OŚWIADCZAM, ŻE UZYSKUJĘ DOCHODY W WYSOKOŚCI:
mój dochód miesięczny netto wynosi (średnia z 3 ostatnich
mój dochód miesięczny netto wynosi (średnia z 3 ostatnich
miesięcy):
miesięcy):
PLN
dochód współmałżonka netto
PLN
PLN
dochód współmałżonka netto
PLN
Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT
nazwa pracodawcy
nazwa pracodawcy
adres zakładu pracy: kod
-
adres zakładu pracy: kod
poczta
poczta
ulica
ulica
miejscowość
adres miejsca zatrudnienia:
kod
-
-
miejscowość
adres miejsca zatrudnienia:
nr tel.
kod
poczta
poczta
ulica
ulica
miejscowość
nr tel.
rodzaj zatrudnienia: umowa o pracę
zatrudnienie od dnia:
-
-
miejscowość
kontrakt
r.
zatrudnienie od dnia:
na czas:
do dnia
-
-
umowa zlecenie
umowa o dzieło
nieokreślony
określony
nr tel.
rodzaj zatrudnienia: umowa o pracę
umowa zlecenie
umowa o dzieło
na czas:
-
nr tel.
r.
-
r.
nieokreślony
określony
stanowisko
-
kontrakt
do dnia
-
-
r.
stanowisko
Z TYTUŁU EMERYTURY / RENTY
rodzaj świadczenia:
stała
czasowa
emerytura
rodzaj świadczenia:
renta
przyznana do dnia
stała
czasowa
emerytura
renta
przyznana do dnia
Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
Z TYTUŁU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO
Z TYTUŁU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO
DOCHODY Z INNYCH ŹRÓDEŁ
wymienić źródło dochodu
wymienić źródło dochodu
INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCÓW:
miesięczna suma obciążeń z tytułu stałych wydatków w gospodarstwie domowym
z tytułu świadczeń alimentacyjnych
PLN z tytułu świadczeń alimentacyjnych
2
PLN w tym:
PLN
z innych niż kredytowe
PLN
ilość osób w rodzinie:
nazwa
zobowiązania
w tym
dzieci
ilość osób w rodzinie:
wysokość miesięcznej
raty
kredyt / pożyczka
kredyt / pożyczka
z innych niż kredytowe
udzielona kwota
PLN
w tym
dzieci
wysokość przyznanego
limitu
nazwa banku
1 Wn.
1 Wn.
1 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
1 Wn.
1 Wn.
1 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
karta kredytowa
1 Wn.
1 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
1 Wn.
1 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
kredyt odnawialny
w rachunku
1 Wn.
1 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
kredyt odnawialny
w rachunku
1 Wn.
1 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
karta kedytowa
poręczenie kredytu
poręczenie kredyt
1 Wn.
1 Wn.
1 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
1 Wn.
1 Wn.
1 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
2 Wn.
koszty przeznaczone do
finansowania kredytem
CEL / PRZEZNACZENIE KREDYTU /POŻYCZKI:
1) zakup domu jednorodzinnego, lokalu mieszkalnego
,
PLN
2) prace budowlane – budowa, remont, modernizacja, przebudowa, rozbudowa domu i lokalu,
adaptacja pomieszczenia użytkowego na cele mieszkalne
,
PLN
3) wykup mieszkania lokatorskiego lub służbowego
,
PLN
4) zakup działki budowlanej
,
PN
5) zamiana domu jednorodzinnego lub lokalu mieszkalnego
,
PLN
6) zakup spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego, prawa do domu
jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej
,
PLN
7) dowolny cel
,
PLN
8) inny cel:
,
PLN
razem łączna kwota kredytu/pożyczki:
,
PLN
DANE DOTYCZĄCE KREDYTOWANEJ NIERUCHOMOŚCI:
rodzaj kredytowanej nieruchomości:
lokal mieszkalny
dom jednorodzinny
termin rozpoczęcia prac budowlanych
adres kredytowanej nieruchomości:
kod
-
poczta
ulica
-
działka z możliwością zabudowy
r.
inne
termin zakończenia prac budowlanych
miejscowość
nr domu/lokalu
Księgi Wieczystej
INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCI STANOWIĄCEJ ZABEZPIECZENIE:
rodzaj nieruchomości, na której ma być ustanowione zabezpieczenie:
lokal mieszkalny
dom jednorodzinny
działka z możliwością zabudowy
adres nieruchomości stanowiącej zabezpieczenie:
kod
-
poczta
miejscowość
3
inne
-
r.
ulica
nr domu/lokalu
Nr Księgi Wieczystej
wartość nieruchomości stanowiącej zabezpieczenie kredytu:
PLN
UDZIAŁ WŁASNY W INWESTYCJI:
całkowity koszt inwestycji
,
PLN
udział własny
,
PLN
OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE WNIOSKODAWCÓW
1. ubiegam się o kredyt lub pożyczkę w innym banku
TAK
1. ubiegam się o kredyt lub pożyczkę w innym banku
NIE
TAK
2. toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne
TAK
2. toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne
NIE
TAK
3. jestem członkiem Banku Spółdzielczego w Legionowie
TAK
NIE
NIE
3. jestem członkiem Banku Spółdzielczego w Legionowie
NIE
TAK
4. powiązane z Wnioskodawcą kapitałowo lub organizacyjnie
podmioty lub osoby, które są członkami Banku Spółdzielczego
NIE
4. powiązane ze Współwnioskodawcą kapitałowo lub
organizacyjnie podmioty lub osoby, które są członkami Banku
w Legionowie
TAK
NIE
W przypadku odpowiedzi twierdzącej podać nazwę podmiotu
Spółdzielczego w Legionowie
TAK
NIE
W przypadku odpowiedzi twierdzącej podać nazwę podmiotu
lub osoby
lub osoby
5. terminowo reguluję zobowiązania podatkowe
TAK
5. terminowo reguluję zobowiązania podatkowe
NIE
TAK
6. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Bank Spółdzielczy w Legionowie w celu
reklamy produktów i usług Banku
TAK
NIE
6. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Bank Spółdzielczy w Legionowie w celu
NIE
reklamy produktów i usług Banku
TAK
NIE
1.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Legionowie, że:
1) Bank Spółdzielczy w Legionowie z siedzibą w Legionowie przy ul. Rynek 4 będzie administratorem moich danych
osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926, z późn. zm);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Legionowie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz
zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych
osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Legionowie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i
okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr
72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie
przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu
BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z
zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych
osobowych.
2.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Legionowie do wystąpienia
bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul.
Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
3.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Legionowie w celu reklamy
produktów i usług Banku:
Wnioskodawca
TAK
Współwnioskodawca
NIE
TAK
NIE
4.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
5.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i
kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych tych informacji.
4
6.
Oświadczam,
że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
1) ………………………………..
2) ………………………………..
miejscowość
dnia
-
-
r.
miejscowość
dnia
-
-
r.
……………………………………….……………………
…………………………….
czytelny podpis Wnioskodawcy
……………………………………………….……………
…………………………….
czytelny podpis Współwnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………………………
…………
podpis pracownika banku przyjmującego wniosek
5