utrata przed pierwszą rejestracją

Załącznik nr 5 do Karty usługi nr KT-08
WNIOSEK
O WYDANIE WTÓRNIKA KARTY POJAZDU
(UTRATA PRZED PIERWSZĄ REJESTRACJĄ)
Brodnica, dnia………………….
...................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
(adres właściciela)
|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|.....|…..|…..|
(nr PESEL lub REGON)*
STAROSTWO POWIATOWE
W BRODNICY
Proszę o wydanie wtórnika karty pojazdu dla pojazdu marki ……………………….....
………….o nr rej. ……………………… z uwagi na jej utratę przed pierwszą rejestracją .
Zgodnie § 7 ust. 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 20 października 2003r.
w sprawie warunków i trybu wydania karty pojazdów, wzoru karty pojazdu oraz jej opisu (Dz.
U. Nr 189, poz. 1858 ze zm.) informuję, że utraconą kartę pojazdu wydał
………………………………………………………….
( nazwa i adres producenta/ importera )
:
............................................
(podpis właściciela)
* nr REGON podaje się, gdy właściciel pojazdu jest
przedsiębiorcą posiadającym osobowość prawną
** niepotrzebne skreślić