Wniosek pracownika o przerwanie urlopu macierzyńskiego*

…………………………………
Warszawa, dn. ………………………….
imię i nazwisko
…………………………………..
stanowisko
……………………………………
jednostka organizacyjna
Wniosek pracownika o przerwanie
urlopu macierzyńskiego*
W związku z tym, że moje dziecko …………………………………….…,
(imię i nazwisko dziecka)
ur. ……...…….…………… pozostaje w szpitalu z powodu konieczności
zapewnienia mu specjalnej opieki lekarskiej, wnoszę o przerwanie mojego
urlopu macierzyńskiego i powrót do pracy w dniu …….…………….……….. r.
Pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzystam w terminie
późniejszym, bezpośrednio po wyjściu dziecka ze szpitala, tj. od dnia
………………………….... r.
W załączeniu dokumenty świadczące o konieczności pozostawania
mojego dziecka w szpitalu.
………………………………………………….
(pieczęć, podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
…………………………………………….
(podpis pracownika)
* Jeśli dziecko pracownika wymaga opieki szpitalnej, pracownica – po wykorzystaniu 8 tygodni urlopu
macierzyńskiego po porodzie – może przerwać urlop macierzyński i wykorzystać go po wyjściu dziecka ze
szpitala.