o urlop macierzyński przed porodem

obowiązuje od 01.11.2014r.
...........................
(imię i nazwisko pracownika)
druk - DP/19/14
........................
(miejscowość, data)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………
(adres pracownika)
Dyrektor
WZZOZCLChPiR w Łodzi
Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego przed porodem
Proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego od dnia przed
przewidywaną datą porodu, która przypada na dzień W załączeniu przedkładam zaświadczenie lekarskie wskazujące przewidywany termin
porodu.
(podpis pracownika)