PESEL/NIP (bez kresek) POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI

PESEL/NIP (bez kresek)
POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Dotyczy właścicieli nieruchomości, na których stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy
Podstawa prawna
Składający
Termin składania
Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (tekst jedn.: Dz.U. z 2012 r., poz. 391 ze zm.)
Właściciele nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych
Gminy Jarocin.
Pierwszy termin składania do 28 czerwca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od zaistnienia
okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania
opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty.
Organ właściwy do złożenia
deklaracji
Burmistrz Jarocina
Miejsce złożenia deklaracji
Urząd Miejski w Jarocinie, Al. Niepodległości 10, 63-200 Jarocin
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1.
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Pierwsza deklaracja
Korekta deklaracji
(data złożenia deklaracji) …………………………………………
(data zaistnienia zmian) …………………………………………
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi
2.
**dotyczy właścicieli nieruchomości niebędących osobami fizycznymi
Składający:
Właściciel
współwłaściciel
najemca,
dzierżawca
użytkownik
wieczysty
pełnomocnik
inny (jaki)
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
zarządca nieruchomości wspólnej
(w zabudowie wielolokalowej deklarację składa zarządca lub
inny podmiot władający nieruchomością)
……………………………………………………………………………
3. Nazwisko i imię*/pełna nazwa**
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………..
C. ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY ORAZ DANE KONTAKTOWE
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
TELEFON STACJONARNY
TELEFON KOMÓRKOWY
ADRES E-MAIL
NR DOMU
NR LOKALU
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
(w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości dla każdej z nich wypełnić odrębną deklarację)
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU
NR LOKALU
W przypadku, gdy nieruchomość nie ma nr porządkowego, proszę podać dane geodezyjne
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DZIAŁKI
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Ilość gospodarstw
domowych w
nieruchomościach
wielolokalowych1
Ilość osób w
gospodarstwie
domowym2
a
Odpady zbierane selektywnie
Odpady zbierane nieselektywnie
Wysokość
stawki
jednostkowej
[zł]
Kwota do
zapłaty [zł]
Wysokość
stawki
jednostkowej
[zł]
Kwota do
zapłaty [zł]
c
d (b x c)
e
f (b x e)
1 osoba
b
9,00
9,00
18,00
18,00
2 osoby
9,00
18,00
18,00
36,00
3 osoby
8,00
24,00
18,00
54,00
4 osoby
7,00
28,00
18,00
72,00
5 osób
6,00
30,00
18,00
90,00
6 osób
6,00
36,00
18,00
108,00
7 osób
6,00
42,00
18,00
126,00
8 osób
6,00
48,00
18,00
144,00
9 osób
6,00
54,00
18,00
162,00
10 osób
6,00
60,00
18,00
180,00
11 osób
6,00
66,00
18,00
198,00
12 osób
6,00
72,00
18,00
216,00
13 osób
6,00
78,00
18,00
234,00
więcej
3
6,00
Deklaruję do
zapłaty za
miesiąc
g (d lub f)
18,00
SUMA do zapłaty za miesiąc1
1
dotyczy zarządców wspólnot mieszkaniowych i spółdzielni oraz właścicieli kamienic wielolokalowych (obliczyć kwotę
deklarowaną do zapłaty z sumy iloczynów ilości gospodarstw domowych (a) i kwoty do zapłaty (d lub f)
2
dotyczy domów jednorodzinnych oraz mieszkań prywatnych w budynkach wielorodzinnych bez ustanowionej wspólnoty;
odczytać właściwą kwotę z tabelki (d lub f) i zdeklarować ją do zapłaty (g)
3
każda kolejna osoba płaci stawkę w wysokości: w przypadku zbierania odpadów selektywnie 6 zł, zbierania odpadów
nieselektywnie 15 zł; obliczyć iloczyn ilości osób w gosp. dom. (b) i wysokości stawki (c lub e)
PRZYCZYNY RÓŻNICY MIĘDZY ILOŚCIĄ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH, ZDEKLAROWANYCH W NINIEJSZEJ
DEKLARACJI A ILOŚCIĄ OSÓB ZAMELDOWANYCH
dzieci i młodzież ucząca się poza miejscem zamieszkania ilość osób:………………………….
osoby przebywające poza granicami kraju
ilość osób:………………………….
inne – podać jakie ………………………………………………………………….…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..ilość osób:………………………….
F. ZAŁĄCZNIKI
pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właścicieli nieruchomości przez pełnomocnika
G. OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
2. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na otrzymywanie od Urzędu Miejskiego w Jarocinie, Al. Niepodległości 10, 63-200
Jarocin, informacji tekstowych (SMS) i/lub wiadomości e-mail w związku z realizacją obowiązków wynikających
z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn.: Dz.U. z 2012 r., poz.
391 ze zm.).
TAK
NIE
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
……………………………………………………
(miejscowość)
I. ADNOTACJE ORGANU
Podpis przyjmującego formularz:
…………………………………………………
…………………………………………………
(data)
(czytelny podpis)
OBJAŚNIENIA:
1. Właściciel nieruchomości zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 4) ustawy o utrzymaniu
czystości i porządku w gminie oznacza także współwłaściciela, użytkownika
wieczystego, jednostkę organizacyjną i osobę posiadającą nieruchomości w zarządzie
lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.
2. Miejsce zamieszkania to miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas
przeznaczony na odpoczynek, studiowanie, uczenie się, niezależnie od czasowych
nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół
i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi.
3. Nieruchomości niezamieszkałe, rozumie się przez to nieruchomości, których nie
zamieszkują mieszkańcy, a powstają w ich obrębie odpady komunalne,
w szczególności: szkoły, przedszkola, żłobki, biblioteki, urzędy administracji rządowej
i samorządowej, biura, sklepy, wszelkiego rodzaju zakłady produkcyjne, usługowe,
składowe, magazynowe, logistyczne itp.
4. Zbieranie odpadów w sposób selektywny oznacza, że właściciel nieruchomości
zbiera rocznie nie mniej niż 12 worków do selektywnego zbierania, o pojemności 80 l.
W przypadku nieruchomości zamieszkałych przez osoby samotne lub rodziny
dwuosobowe, dopuszcza się możliwość zbierania przez właściciela nieruchomości
rocznie nie mniej niż 6 worków do selektywnego zbierania, o pojemności min. 80 l.
W zabudowie wielorodzinnej należy stosować pojemniki o pojemności minimalnej
5 l/mieszkańca, przy czym nie mniejszej niż 1,5 m 3 dla szkła, papieru i tworzyw
sztucznych dla każdego punktu zbierania.
POUCZENIE:
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r.
o postepowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012r. poz.
1015 ze zm.).
2. Niezłożenie deklaracji może stanowić przestępstwo lub wykroczenie
skarbowe zgodnie z treścią przepisów w Dziale II, Rozdział 6 ustawy
z dnia 10 września 1999r. Kodeks Karny Skarbowy (tekst. jedn.: Dz. U.
z 2013 r., poz. 186).
3. Dane zawarte w niniejszej deklaracji o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi podlegają przetworzeniu
danych zgodnie z art. 7 ust. 2 z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
ze względu na wykonywanie określonych prawem zadań realizowanych
dla dobra publicznego określonych w art.23 ust. 1 pkt 4 w zw. z art. 6m
i art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (tekst jedn.: Dz.U. z 2012r., poz. 391 ze zm.).
4. Właściciel nieruchomości (współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz
jednostka organizacyjna i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie
lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością) jest
zobowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi. Deklarację należy wysłać pocztą na adres
Urzędu Miejskiego w Jarocinie lub złożyć w Biurze Obsługi Klienta Urzędu
Miejskiego w Jarocinie w terminie: do 28 czerwca 2013 r. dla pierwszej
deklaracji, w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów
komunalnych.
5. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości
należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub
określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na
danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć
w sposób opisany w pkt. 4 nową deklarację w terminie 14 dni od dnia
wystąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła
zmiana.
6. W przypadku podpisania deklaracji przez pełnomocnika zgodnie z art.
80a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (tekst jedn.:
Dz. U. z 2012r., poz. 749, ze zm.), pełnomocnictwo składa się wraz
z deklaracją. Z chwilą złożenia pełnomocnictwa powstaje obowiązek
uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł na konto bankowe
Urzędu Miejskiego w Jarocinie.