Zgoda rodziców na udział w imprezie

Czar2kółek
Zgoda rodziców
na start dziecka w imprezie „Czar 2 kółek” 2016
Wyrażam zgodę na start mojego dziecka ..............................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
zamieszkałego ...........................................................................................................................
(pełen adres zamieszkania)
Szkoła Podstawowa nr………..
Klasa…………..
Rocznik………………….
Oświadczam, iż stan zdrowia mojego dziecka pozwala mu na wzięcie udziału
w zawodach rowerowych pn. „Czar 2 kółek”. Ponadto oświadczam, że nie ma żadnych
innych przeciwwskazań.
.......................................................................................................................................
(data i podpis rodzica, w przypadku opiekuna prawnego dodatkowo seria i numer dowodu osobistego)