(oświadczenie nr 4 starsze rodzeństwo)

…………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka-kandydata
……………………………………………..
Adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE nr 4
Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r.
Nr 88, poz. 553 ze zmianami) oświadczam, że moje starsze dziecko*
…………………………………………………………………………………………………………..
w roku szkolnym 2014/2015 uczęszcza do danej placówki.
……………………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna
*podać PESEL, imię i nazwisko dziecka