Wniosek o dofinansowanie ze środkow PFRON uczestnictwa w

Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ........................................................................................
Adres………………………………………………………………………………………...……….
lub miejsce pobytu (dot. osób bezdomnych.)......................................................................................
Data urodzenia ....................................................................................................................................
telefon .................................................................................................................................................
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ...........................................................
POSIADANE ORZECZENIE*
a) o stopniu niepełnosprawności :
□ Znacznym □ Umiarkowanym
□ Lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów □ I
□ II
□ III
c) □ o całkowitej niezdolności do pracy
□ o częściowej niezdolności do pracy
□ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym □ o niezdolności do samodzielnej
egzystencji
d) □ o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
KORZYSTAŁEM/AM
Z
DOFINANSOWANIA
DO
UCZESTNICTWA
W
TURNUSIE
□ Tak (podać rok) ........................... □ Nie
□ Tak( podać nazwę) ……………………..…..
□ Nie
REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON*
JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZPCH *
OPIEKUN
Imię i nazwisko opiekuna....................................................................................................................
PESEL…………………………Adres…………………………………………………...………….
(wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)
Oświadczam, iż opiekun nie jest osobą wymagającą opieki innej osoby (dot. opiekunów ze
znacznym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym.)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto,** w rozumieniu przepisów o
świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym,
obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił
na 1 osobę w rodzinie : …………………………….zł
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ……………………………………..……….
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za
składanie nieprawdziwych danych (art.233 §1 i §2 Kodeksu Karnego). Wyrażam zgodę na umieszczanie
i przetwarzanie moich danych osobowych w zbiorze o nazwie „Baza Danych Osób Niepełnosprawnych”
prowadzonej przez Administratora Danych – Ośrodek Pomocy Społecznej w Rybniku, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z dnia 25 listopada 2015r. ( Dz.U. z 2015r. poz. 2135).
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie
zdrowia.***
……………………………………………………
(data )
……………………………………………….......
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Wypełnia OPS
.................................................
(data wpływu wniosku do OPS)
...................................................................
(pieczęć OPS i podpis pracownika)
* Właściwe zaznaczyć
** Przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, pomniejszony o kwoty alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oraz
koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenia społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na
ubezpieczenia zdrowotne, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. (kwartał to
miesiące I –III , IV – VI, VII – IX, X – XII).
Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych
i rodzinnych.
*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.
Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku:
1. Kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia.(oryginał do
wglądu)
2. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego.(oryginał do
wglądu)
3. Ksero legitymacji szkolnej w przypadku młodzieży uczącej się i niepracującej w wieku 16 do 24 lat.
4. Dowód osobisty wnioskodawcy (do wglądu)
5. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Przyjąłem do wiadomości dodatkową pisemną informację dotyczącą zasad przyznania dofinansowania na
turnus rehabilitacyjny :
…………………………………………..
podpis
INFROMACJA
Przy składaniu wniosku o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym należy:
- Okazać dowód osobisty. - Wypełnić wszystkie rubryki wniosku. - Wniosek należy złożyć co
najmniej na 2 miesiące przed planowanym wyjazdem na turnus
Wyciąg niektórych przepisów z Rozporządzenia MPiPS z dnia 15.11.2007r.
(Dz.U. Nr 230 poz. 1694) w sprawie turnusów rehabilitacyjnych
Par.4 ust. 4
W przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż
losowe osoba niepełnosprawna ponosi koszty pobytu na tym turnusie.
Par.5 ust. 11
Przy rozpatrywaniu wniosku o dofinansowanie bierze się pod uwagę stopień i rodzaj
niepełnosprawności wnioskodawcy oraz wpływ niepełnosprawności na możliwość realizacji
przez wnioskodawcę kontaktów społecznych w codziennym funkcjonowaniu, a także
uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt nie korzystania z dofinansowania w roku
poprzednim.
Par.5 ust. 12
Pierwszeństwo w uzyskaniu dofinansowania mają osoby niepełnosprawne, które posiadają
orzeczenie o zaliczeniu do znacznego i umiarkowanego stopnia niepełnosprawności albo
równoważne, osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat albo w wieku do 24 lat uczące się i
niepracujące bez względu na stopień niepełnosprawności.
Par.7
Osoba niepełnosprawna, w terminie 30 dniu od otrzymania powiadomienia o przyznaniu
dofinansowania , nie później jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu
rehabilitacyjnego, przekazuje centrum pomocy ( tutaj OPS ) informację o wyborze turnusu,
w którym będzie uczestniczyła.
Wybrany przez Wnioskodawcę ośrodek oraz organizator turnusy muszą
posiadać uprawnienia do przyjmowania osób niepełnosprawnych z
określonymi w orzeczeniu wnioskodawcy lub w jego wniosku lekarskim
dysfunkcjami lub schorzeniami.
(Informację o przyznanym dofinansowaniu należy w wyżej wyznaczonym terminie przesłać
na adres organizatora zgodnie z wyborem turnusu.)
Par.8 ust. 3
Przekazanie dofinansowania organizatorowi turnusu rehabilitacyjnego następuje w
terminie 7 dni od dnia otrzymania oświadczenia organizatora, jednak nie później niż na 7
dni przed dniem rozpoczęcia tego turnusu.
Par.8 ust. 5
Organizator turnusu rehabilitacyjnego przekazuje centrum pomocy ( tutaj OPS )
oświadczenie nie później niż na 14 dni przed dniem rozpoczęcia tego turnusu. O dacie
przekazania decyduje data wpływu oświadczenia do centrum pomocy.
Par.8 ust. 6
W przypadku nieprzekazania oświadczenia organizatora turnusu w terminie określonym w
ust.5 centrum pomocy może odmówić przekazania przyznanego dofinansowania, informując
o tym osobę niepełnosprawną.
Ponadto informujemy , że osoba niepełnosprawna może otrzymać dofinansowanie do
uczestnictwa w turnusie tylko z jednego tytułu: jako uczestnik lub jako opiekun osoby
niepełnosprawnej.
Niedotrzymanie powyższych warunków ( Par. 7,8) spowoduje, że OPS w Rybniku nie będzie
mógł dokonać przekazania środków organizatorowi turnusu pomimo wcześniejszego przyznania
wnioskodawcy dofinansowania.
Rybnik, dnia……………….
………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Imię i nazwisko....................................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości………………………………………………………….
Adres
zamieszkania….……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
lub miejsce pobytu ( dot. osób bezdomnych) .....................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji*:
□ dysfunkcja narządu ruchu
□ dysfunkcja narządu słuchu
□ dysfunkcja narządu wzroku
□ osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
□ upośledzenie umysłowe
□ choroby psychiczne
□ padaczka
□ schorzenia układu krążenia
□ inne( jakie ?)
.........................................................................................................................................
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie
□ Nie
□ Tak – uzasadnienie
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Uwagi:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
....
................................
Data
* Właściwe zaznaczyć
.......................................
Podpis i pieczątka lekarza