USC

WNIOSEK
O ODTWORZENIE TREŚCI AKTU MAŁśEŃSTWA
KI- 93 -105
F- 02
Strona:1
Stron: 2
Wydanie:12
USC ……………………….. / ………
( wypełnia Urząd)
…………………………………………
( nazwisko i imię )
Siedlce, dnia ………………………
…………………………………………
(adres, telefon)
KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO
W SIEDLCACH
Proszę o odtworzenie treści aktu małŜeństwa sporządzonego w Urzędzie Stanu
Cywilnego w .................................................. wyznania ………………………………..
w roku …………… który zawierał następujące dane:
I. Dane dotyczące osób zawierających małŜeństwo:
MĘśCZYZNY
KOBIETY
Nazwisko i imię ( imiona)
Nazwisko rodowe
Stan cywilny
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
II . Data i miejsce zawarcia małŜeństwa
………………………………………………………………………………………………….
KI- 93 -105
F- 02
WNIOSEK
O ODTWORZENIE TREŚCI AKTU MAŁśEŃSTWA
Strona:2
Stron: 2
Wydanie:1
III. Dane dotyczące rodziców:
OJCIEC
MĘśCZYZNY
KOBIETY
MĘśCZYZNY
KOBIETY
Nazwisko i imię
Nazwisko rodowe
MATKA
Nazwisko i imię
Nazwisko rodowe
IV. Nazwiska noszone po zawarciu małŜeństwa:
MęŜa ………………………………….. śony ……………………………
Dzieci ………………………………………..
Prawdziwość powyŜszych danych potwierdzić mogą świadkowie:
1. …………………………………………………………………………
zam. w …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
zam. w …………………………………………………………………
Załączam następujące dokumenty posiłkowe, które stwierdzają zgodność
z treścią aktu małŜeństwa:
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
................................................
(podpis)
Wyczyść
Drukuj