Zalacznik nr 4- wykaz dostaw

Załącznik nr 4
____________________________
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW
Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat wykonałem niżej wymienione dostawy:
Lp.
Rodzaj dostaw
Wartość zamówienia
/w zł brutto/
Termin i miejsce
realizacji
/m-c, rok/
Nazwa i adres
Zleceniodawcy
Na potwierdzenie, że wyżej wymienione dostawy i roboty zostały wykonane w sposób
należyty i prawidłowo ukończone załączam niżej wymienione dokumenty
 ………………………………………
 ………………………………………
 ………………………………………
 ………………………………………
 ………………………………………
Miejsce i data: ______________________
_____________________________
(imię nazwisko i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego