VADEMECUM Dokumentacja medyczna
Transkrypt
VADEMECUM Dokumentacja medyczna
VADEMECUM wiadczenia opieki zdrowotnej Þnansowane ze !rodków publicznych Dokumentacja medyczna Ka dy podmiot udzielaj!cy "wiadcze# zdrowotnych jest zobowi!zany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta. Dokumentacja musi zawiera$ co najmniej: » oznaczenia pozwalaj!ce na ustalenie to samo"ci pacjenta: - nazwisko i imi% (imiona), - dat% urodzenia, - oznaczenie p&ci, - adres miejsca zamieszkania, - numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie maj! nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzaj!cego to samo"$); » w przypadku gdy pacjentem jest osoba ma&oletnia, ca&kowicie ubezw&asnowolniona lub niezdolna do "wiadomego wyra enia zgody – nazwisko i imi% (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; » oznaczenie podmiotu udzielaj!cego "wiadcze# zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono "wiadcze# zdrowotnych; » opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu "wiadcze# zdrowotnych; » dat% sporz!dzenia. 'wiadczeniodawca jest zobowi!zany zapewni$ ochron% danych zawartych w dokumentacji medycznej! 'wiadczeniodawca ma obowi!zek udost%pni$ dokumentacj% medyczn!: » pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu; » osobie upowa nionej przez pacjenta; » upowa nionym organom. Po "mierci pacjenta, prawo wgl!du w dokumentacj% medyczn! ma osoba upowa niona przez pacjenta za ycia. Dokumentacja medyczna mo e by$ udost%pniana tak e: » innym podmiotom udzielaj!cym "wiadcze# zdrowotnych, je eli jest ona niezb%dna do zapewnienia ci!g&o"ci "wiadcze# zdrowotnych; » organom w&adzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, 28 Dokumentacja medyczna » » » » » » » organom samorz!du zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezb%dnym do wykonywania przez te podmioty ich zada#, w szczególno"ci kontroli i nadzoru; ministrowi w&a"ciwemu do spraw zdrowia, s!dom, w tym s!dom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom s!dowym i rzecznikom odpowiedzialno"ci zawodowej, w zwi!zku z prowadzonym post%powaniem; uprawnionym na mocy odr%bnych ustaw organom i instytucjom – je eli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zosta&o przeprowadzone na ich wniosek; organom rentowym oraz zespo&om do spraw orzekania o niepe&nosprawno"ci – w zwi!zku z prowadzonym przez nie post%powaniem; podmiotom prowadz!cym rejestry us&ug medycznych – w zakresie niezb%dnym do prowadzenia rejestrów; zak&adom ubezpiecze# – za zgod! pacjenta; lekarzowi, piel%gniarce lub po&o nej, w zwi!zku z prowadzeniem procedury oceniaj!cej podmiot udzielaj!cy "wiadcze# zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezb%dnym do jej przeprowadzenia; szkole wy szej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umo liwiaj!cych identyÞkacj% osoby, której dokumentacja dotyczy. Formy udost"pniania Dokumentacja medyczna mo e zosta$ udost%pniona: » do wgl!du w siedzibie podmiotu udzielaj!cego "wiadcze# zdrowotnych; » poprzez sporz!dzenie jej wyci!gów, odpisów lub kopii; » poprzez wydanie orygina&u za pokwitowaniem odbioru i z zastrze eniem zwrotu po wykorzystaniu, je eli uprawniony organ lub podmiot !da udost%pnienia orygina&ów tej dokumentacji. 29 VADEMECUM wiadczenia opieki zdrowotnej Þnansowane ze !rodków publicznych Zasady odp#atno!ci Za udost%pnienie dokumentacji medycznej w formie wyci!gów, odpisów lub kopii podmiot udzielaj!cy "wiadcze# zdrowotnych mo e pobiera$ op&at%. Podstaw! wyliczenia kwoty odp&atno"ci jest wysoko"$ przeci%tnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale publikowana co trzy miesi!ce przez prezesa G&ównego Urz%du Statystycznego. Nowe stawki obowi!zuj! zawsze od nast%pnego miesi!ca po publikacji, tj. od trzeciego miesi!ca kwarta&u. Maksymalna wysoko"$ op&at za: » jedn$ stron" wyci$gu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie mo e przekracza$ 0,002 przeci%tnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale; » jedn$ stron" kopii dokumentacji medycznej – nie mo e przekracza$ 0,0002 przeci%tnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale; » sporz$dzenie wyci$gu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym no!niku danych, je eli podmiot prowadzi dokumentacj% medyczn! w formie elektronicznej – nie mo e przekracza$ 0,002 przeci%tnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale; Udost%pnienie dokumentacji do wgl!du na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezp&atne. ! Maksymalne op&aty za udost%pnienie dokumentacji medycznej (czerwiec, lipiec, sierpie# 2012 r.) wynosz!: » jedna strona wyci!gu lub odpisu – 7,29 z#, » jedna strona kopii – 0,73 z#, » wyci!g, odpis lub kopia na no"niku elektronicznym – 7,29 z#. Przechowywanie dokumentacji medycznej Dokumentacja medyczna powinna by$ przechowywana przez okres 20 lat (licz!c od ko#ca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu). Wyj!tki dotycz!: » dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia cia&a lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 Dokumentacja medyczna okres 30 lat (licz!c od ko#ca roku kalendarzowego, w którym nast!pi& zgon); » zdj%$ rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacj! medyczn! pacjenta, które s! przechowywane przez okres 10 lat (licz!c od ko#ca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdj%cie); » skierowa# na badania lub zlece# lekarza, które s! przechowywane przez okres pi%ciu lat (licz!c od ko#ca roku kalendarzowego, w którym udzielono "wiadczenia b%d!cego przedmiotem skierowania lub zlecenia); » dokumentacji medycznej dotycz!cej dzieci do uko#czenia drugiego roku ycia, która jest przechowywana przez okres 22 lat. Po up&ywie okre"lonego powy ej czasu dokumentacja medyczna powi nn a z o s ta $ n i szc zo na w spo sób uniemo liwia j ! cy identyfikacj% pacjenta, którego dotyczy&a. 31