KS Legia, sekcja gimnastyczna

Klub Sportowy „Legia”
Sekcja gimnastyczna
00-574 Warszawa, ul. S. Sempołowskiej 4
www.gimnastyka.warszawa.pl
_____________________________________________________________________
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA NR:
Warszawa, …..............................................…….…….
Ja, niżej podpisany(a) ………………………………………………………………...….............……………………..
proszę o przyjęcie mnie na członka …………………..…………………………..……… Klubu Sportowego
„Legia”. Znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania KS „Legia”. Zobowiązuję się do
aktywnego uczestnictwa w treningach oraz/lub w życiu klubu a także przestrzegania
regulaminów, uchwał i postanowień władz Klubu, zasad bezpieczeństwa podczas zajęć
oraz godnego reprezentowania barw Klubu.
……………………………………………………………………
(własnoręczny podpis członka)
Dane osobowe członka:
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia ……………………………………………… miejsce urodzenia…………………………………………
3. PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
4. Miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………….…
5. Numer telefonu ……………………………………………………………………………………………………………………….……
6. Szkoła ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
7. Obywatelstwo …………………………………………………………………………………………………………………………….…
8. Uprawiana dyscyplina sportu: gimnastyka sportowa
Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych/
Oświadczam, że znam i akceptuję Regulamin KS „Legia”. Zgadzam się na uczestnictwo mojego
dziecka,
jako
członka
Klubu,
w
zajęciach
sportowych
na
zasadach
określonych
w regulaminach.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez KS „Legia” złożonych
danych osobowych, teraz i w przyszłości, zgodnie z polskim prawem, w szczególności Ustawą
o ochronie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na bezpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka do celów związanych
z promocją KS „Legia”, a w szczególności na: publikację w wydawnictwach klubu, w relacjach
(fotografia, film, nagranie) w mediach (prasie i telewizji), na portalach i stronach internetowych
(fotografia, film, nagranie), zamieszczanie w galeriach zdjęć, reprodukcję na ulotkach, plakatach,
zaproszeniach, banerach oraz innych materiałach promocyjnych.
Oświadczam, iż nie istnieją żadne przeciwwskazania zdrowotne do udziału mojego dziecka
w zajęciach treningowych w ramach działalności KS „Legia”.
…………………................………………………………........................................................................................
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego)
…………….........................……...............................................................................................................................
(nr telefonu / e-mail)
…………………………………………………………………………………………………................................
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)
Uchwałą Zarządu nr ………….…………. KS „Legia” z dnia ……………………………………..…
przyjęto ww. osobę w poczet członków Klubu.
Pieczęć i podpis
KS „LEGIA”