Wniosek o uzgodnienie sytuowania projektowanej sieci uzbrojenia

Sandomierz,
.
STAROSTWO POWIATOWE
W SANDOMIERZU
Wydział Geodezji, Kartografii,
Katastru i Gospodarki Nieruchomościami
27-600 Sandomierz, ul. Mickiewicza 34
tel. (015) 644-10-10, 644-11-11, 644-12-12 w.369
zleceniodawca
ulica
.......... ~
.
nr kodu - miejscowość
e-mail
I GN.6630:
.
telefon
.
WNIOSEK
O UZGODNIENIE SYTUOWANIA PROJEKTOWANEJ
SIECI UZBROJENIA TERENU
Proszę o uzgodnienie sytuowania projektowanej sieci uzbrojenia terenu:
*Sieci:
gazowej, wodociągowej, kanalizacj i sanitarnej, kanalizacji deszczowej, energetycznej, telekomunikacyjnej,
ciepłowniczej,
*Przyłącza:
innej
.
gazowego, wodnego, kanalizacj~ sanitarnej, kanalizacji deszczowej, energetycznego,
telekomunikacyjnego,
ciepłowniczego, innego
.
Innych obiektów ( na wniosek inwestora)
Zlokalizowanych :
Gmina
działki (ulica)
obręb (wieś)
Inwestor:
Załączniki
D
D
D
projekt - szt.
D
oryginał mapy do celów projektowych
D
inne
.
decyzja WZ, wypis z planu zagospodarowania,
decyzja ustalenia lokalizacji inwestycji celu publicznego
warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejących sieci uzbrojenia terenu
Data przyjęcia wniosku dn. _.
Potwierdzam, że zostałem
koordynacyjnej.
*), właściwe
podkreślić
- szt
.
.
_
.
r.
poinformowany
O
sposobie,
terminie
1
miejscu
przeprowadzenia
Podpis
narady