formularz zgłoszeniowy - Szkoła Wyższa im. Pawła Włodkowica

CENTRUM SZKOLENIOWE
Szkoły Wyższej im. Pawła Włodkowica w Płocku
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł
Termin
Dane uczestnika
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Telefon
e-mail
Adres do korespondencji
Dane do faktury
Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących szkoleń i innych form kształcenia organizowanych przez Szkołę Wyższą im.
Pawła Włodkowica w Płocku.
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych dla potrzeb w SWPW w Płocku.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieograniczone wykorzystanie, w jakiejkolwiek formie i na wszystkich polach ekspozycji mojego wizerunku przez
Szkołę Wyższa im. Pawła Włodkowica w Płocku, do celów związanych z promocją Szkoły Wyższej im. Pawła Włodkowica w Płocku.
Niniejsze oświadczenie jest zezwoleniem w rozumieniu przepisów ustawy o prawach autorskich i prawach pokrewnych (Dz. U. z 1994 r., nr 24, poz. 83)
Niniejszym zrzekam się wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie względem Szkoły Wyższej im. Pawła
Włodkowica w Płocku, z tytułu wykorzystania mojego wizerunku.
Oświadczam, że zapoznałam/em/ się z Regulaminem uczestnictwa Centrum Szkoleniowego Szkoły Wyższej im. Pawła Włodkowica w Płocku
………………………………………………………………………………
Data i podpis osoby zgłaszającej się
Wypełnia organizator
Opłata
09-402 Płock, Al. Kilińskiego 12, budynek A
tel. (24) 366 42 23, fax (24) 366 41 89, e-mail: [email protected]; www.szkolenia.wlodkowic.pl