wniosek - PCPR Legnica

................................/................................/........................
nr kolejny wniosku
powiat
rok złoŜenia wniosku
.................................................................................................
data wpływu ko
mpletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)
llllll
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier architektoniczne
A. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami )
...............................................................................................................syn/córka......................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria........... nr.......................... wydany w dniu.........................................przez ........................................................
nr PESEL ................................................................ .....nr NIP ..................................................................................
miejscowość...................................................ulica ....................................................nr domu .......... nr lokalu.........
dokładny adres
nr kodu ................. ......poczta .................................................... powiat ...................................................................
województwo .............................................................. nr tel./ faksu ( z nr kier.........................................................
(i)
I.A. Stopień niepełnosprawności
1. Znaczny
• Inwalidzi I grupy
• Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji
• Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje
zasiłek pielęgnacyjny
• Osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje
zasiłek pielęgnacyjny
2. Umiarkowany
• Inwalidzi II grupy
• Osoby całkowicie niezdolne do pracy
• Inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. Lekki
• Pozostali inwalidzi III grupy
• Osoby częściowo niezdolne do pracy
Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
(1)
I.B. Rodzaj niepełnosprawności
1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak
lub amputacja dłoni i rąk
2. Inna dysfunkcja narządu ruchu
3. Dysfunkcja narządu wzroku
4. Dysfunkcja narządu słuchu i mowy
5. Deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe )
6. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
Punktacja ( uwzględniająca stopień i rodzaj niepełnosprawności, zgodnie z załącznikiem nr 2 do zasad )
(1)
wstawić x we właściwej rubryczce
•
niepotrzebne skreślić
Strona 1
(1)
II. sytuacja zawodowa
1. Zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą*
2. Osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy*
4. Rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. Dzieci i młodzieŜ do lat 18
Punktacja
(1)
III.A. Sytuacja mieszkaniowa – warunki mieszkaniowe ( wypełnia pracownik centrum )
1. Złe
2. Przeciętne
3. Dobre
4. Bardzo dobre
punktacja
III.B. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania
1. dom jednorodzinny*/ wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*,
2. inne* .......................................................................................................................................................................
3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na........................... ( proszę podać kondygnację )
4. przybliŜony wiek budynku lub rok budowy ..................................................................................
5. opis mieszkania: pokoje ................. ( podać liczbę ), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*,
z w.c.*, bez w .c.*.
6. łazienka jest wyposaŜona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*,
7.w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*,
8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(1)
III.C. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje
1. Samotnie
2. Z rodziną
3. Z osobami nie spokrewnionymi
Punktacja
III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby
niepełnosprawne )
Imię i nazwisko - pokrewieństwo
niepełnosprawność
(3)
(3)
stopień
rodzaj
dochód miesięczny brutto (zł)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
łączna punktacja za stopień i rodzaj niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
(1)
(2)
(3)
*
postawić X we właściwej rubryce
proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.A.
proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.B.
niepotrzebne skreślić
Strona 2
(1)
IV. Średni dochód miesięczny (brutto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
1. PoniŜej 100,00 zł
2. 101,00 – 200,00 zł
3. 201,00 – 300,00 zł
4. 301,00 – 400,00 zł
5. 401,00 – 500,00 zł
6. 501,00 – 600,00 zł
7. 601,00 – 700,00 zł
8. 701,00 – 800,00 zł
9. PowyŜej 800,00 zł
Punktacja
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
(1)
(2)
1. Na likwidację barier urbanistycznych i architektonicznych
a) nie korzystałem
b) korzystałem ( w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON)
2. Korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. Korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. Korzystałem i nie rozliczyłem się
Punktacja
VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora
1. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania – ponad
obowiązkowe 20%
2. Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania
Punktacja
(1)
VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy
a) wykształcenie
Zaznacz
b) rodzaj źródła utrzymania
Zaznacz
właściwe
właściwe
1. Niepełne podstawowe
1. Wynagrodzenie za pracę
2. Podstawowe
2. Przychody z działalności gospodarczej
3. Zawodowe
3. Renta stała*/emerytura*
4. Średnie ogólnokształcące
4. Renta okresowa
5. Średnie zawodowe
5. Renta szkoleniowa
6. Policealne
6. Zasiłek dla bezrobotnych
7. WyŜsze
7. Zasiłek socjalny
8. WyŜsze ze stopniem naukowym
8. Stypendium
9. Alimenty*/inne
VIII. Cel likwidacji barier architektonicznych ( urbanistycznych )
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
IX. Wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji, zakupów ) w celu likwidacji barier i orientacyjny
koszt ( w kolejności od najwaŜniejszego dla Wnioskodawcy )
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce
(2) proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania ( w zł ) oraz rok przyznanego dofinansowania
* niepotrzebne skreślić
Strona 3
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł:
Cyframi: .....................................................................
Słownie: ......................................................................................................................................................................
X. Inwestor zastępczy ( inspektor nadzoru ) wybrany przez Wnioskodawcę:
.....................................................................................................................................................................................
( nazwa i dokładny adres z numerem kodu )
.................................................................................................................. nr telefonu .............................................
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 §1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
– Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach
są zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)
................................................................................................
( podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna
prawnego*, pełnomocnika )
Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego Wnioskodawcy ), opiekun prawny lub pełnomocnik
..................................................................................................................... syn/córka ..............................................
imię ( imiona i nazwisko )
( imię ojca )
seria ............ nr ............................... wydany w dniu ................................. przez .....................................................
dowód osobisty
nr PESEL .................................................................. nr NIP .....................................................................................
miejscowość ................................................... ulica ................................................. nr domu.......... nr lokalu .........
dokładny adres
nr kodu .................... poczta .......................................................... powiat ................................................................
województwo ................................................................. nr telefonu/faksu ( z nr kier ...............................................
ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* .............................................................................................................
( postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ......................... sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego
przez Notariusza ................................................... z dn. ............................................. repet nr ............................. )
Załączniki do wniosku:
Do I etapu
1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U.
Nr 123. poz. 776 z późniejszymi zmianami ).
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w
przypadku takich osób.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności,
jeŜeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu.
4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić
likwidacja barier architektonicznych ( własność, umowa najmu ).
5. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z
Wnioskodawcą.
7. Zaświadczenie kierownika Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku
bezrobotnego lub poszukującego pracy.
8. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania.
9. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeŜeli takie występują
Strona 4
II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI:
1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
.............................................................
( data i podpis)
...................................................
data ...........................................
( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Imię i nazwisko ..............................................................................................................
Zamieszkała/y ..............................................................................................................
Wymaga likwidacji barier architektonicznych ze względu na trudności w zakresie
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................
( pieczątka i podpis lekarza)
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w
sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U.Nr. 96, poz. 861 oraz
z 2003r. Nr 100, poz. 930)
„ o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Funduszu mogą się ubiegać osoby
niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się ..... jeŜeli ich realizacja umoŜliwi lub w
znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonanie podstawowych, codziennych czynności
lub kontaktów z otoczeniem”.
OŚWIADCZENIE
Wnioskodawcy o dochodach
Ja niŜej podpisany (a).......................................................................................... zamieszkały(a)
( imiona i nazwisko )
-
.................................................................................. ulica.................................................
( miejscowość )
nr domu ..........nr mieszkania..........., nr telefonu.................................................... oświadczam, Ŝe wspólnie ze
mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Stopień
Lp. Imię i nazwisko
pokrewieństwa
Dane dotyczące wnioskodawcy
1.
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Źródło dochodu
(lub brak dochodu)
Przeciętny miesięczny
dochód netto *
RAZEM
W przypadku osób samotnych do oświadczenia naleŜy wpisać tylko wnioskodawcę.
1.
liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:……………….
2.
przeciętny miesięczny dochód obliczony za
kwartał poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku,
przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
wyniósł:…………………………..
3.
powyŜszy dochód nie jest obciąŜony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów,
4.
w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o
dofinansowanie, dostarczę do PCPR-u w Legnicy aktualne oświadczenie o dochodach,
5.
wyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla
potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zmianami).
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 §1 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane
przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem
rzeczywistym
Prawdziwość powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
................................................., data .....................
(miejscowość)
.......................................................
(podpis wnioskodawcy)
* Przeciętny miesięczny dochód netto – dochody pomniejszone o koszty uzyskania przychodu,
naleŜny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów
uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, podzielone przez 12 miesięcy
*
POUCZENIE
1. Do najbliŜszej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza się obok
Wnioskodawcy :
1) dzieci Wnioskodawcy (do ukończenia 18 roku Ŝycia, a w przypadku pobierania nauki do
ukończenia 26 lat),
2) niepełnosprawne dzieci Wnioskodawcy – bez względu na wiek,
3) współmałŜonka Wnioskodawcy.
2. W przypadku wniosków dotyczących osób uczących się w wieku od 18-26 roku Ŝycia, do wspólnego
gospodarstwa domowego zalicza się równieŜ rodziców lub opiekunów, z zastrzeŜeniem sytuacji opisanych
w ust. 3.
3. Wnioskodawca pozostający w związku małŜeńskim i zamieszkujący razem ze swoimi rodzicami, składa
niniejsze oświadczenie w oparciu o sytuację materialną własnego gospodarstwa domowego, odrębnego od
rodziców, jeŜeli:
1) małŜeństwo posiada źródło stałych dochodów, innych niŜ otrzymywane od rodziców (opiekunów) na
mocy obowiązku alimentacyjnego, tj. obowiązku dostarczania środków utrzymania,
2) średnia miesięczna wysokość dochodów gospodarstwa domowego za rok podatkowy poprzedzający rok,
w którym składany jest wniosek, jest wyŜsza od najniŜszego wynagrodzenia za pracę
4. Wnioskodawca pozostający w związku małŜeńskim i nie prowadzący własnego gospodarstwa domowego,
którego współmałŜonek nie posiada Ŝadnych źródeł dochodów, składa niniejsze oświadczenie, wyliczone na
podstawie dochodów swoich rodziców. JeŜeli Wnioskodawca posiada dziecko na utrzymaniu, to dziecko
moŜna zaliczyć do wspólnego gospodarstwa rodziców Wnioskodawcy. Do wspólnego gospodarstwa nie
wlicza się wtedy współmałŜonka Wnioskodawcy.
5.
Wnioskodawca, który prowadzi własne gospodarstwo domowe i posiada własne stałe dochody, składa
niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe
uwaŜa się gospodarstwo, gdzie Wnioskodawca mieszka samodzielnie i moŜe udokumentować, Ŝe z
własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Za dochody uwzględniane przy wyliczeniu średnich miesięcznych dochodów brutto, uwaŜa się:
1) wynagrodzenie uzyskiwane w ramach stosunku pracy, z tytułu umowy zlecenia, umowy
o dzieło, umowy agencyjnej lub umowy o pracę nakładczą,
2) dochody z tytułu:
a) członkostwa spółdzielni,
b) wykonywania wolnego zawodu,
c) działalności twórczej lub artystycznej,
d) działalności gospodarczej lub współpracy przy prowadzeniu takiej działalności,
3) świadczenia pienięŜne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa,
4) emerytury, renty inwalidzkie i renty rodzinne wraz ze wszystkimi wzrostami i dodatkami,
z wyjątkiem dodatków pielęgnacyjnych,
5) stypendia,
6) zasiłki wychowawcze i zasiłki rodzinne,
7) zasiłki dla absolwentów szkół wyŜszych wychowujących dzieci,
8) renty socjalne, stałe zasiłki, stałe zasiłki wyrównawcze i gwarantowane zasiłki okresowe,
9) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego,
10) zasiłki z Funduszu Pracy,
11) zasiłki na utrzymanie rodziny wypłacane Ŝołnierzom,
12) dochód z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym,
13) dochód z tytułu prowadzenia działalności objętej podatkiem,
14) inne.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
o posiadaniu środków na udział własny
(dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON)
Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy
Niniejszym oświadczam, Ŝe ja ……………………………………………………………………………………..
posiadam środki finansowe na udział własny w wysokości………………………………………………………
słownie ……………………………………………………. zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 §1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
– Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach
są zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)
............................................................
Data
.........................................................................
Podpis wnioskodawcy
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Legnicy
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
(dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON)
Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy
Niniejszym oświadczam iŜ ja niŜej podpisany
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………..
Proszę o przekazanie środków finansowych – dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze
Konto (Imię i nazwisko właściciela):
…………………………………………………………………………………………………
Nazwa banku:
…………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku:
…………………………………………………………………………………………………
Lub
Przekazem pocztowym na adres* ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
* przekaz pocztowy proszę zaznaczyć w wypadku braku konta
……………………………………….
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
Proszę o wypełnienie oświadczenia i odesłanie do na adres:
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
PLAC SŁOWIAŃSKI 1, 59-220 LEGNICA
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Legnicy
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
(dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON)
Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy
Niniejszym oświadczam iŜ ja niŜej podpisany
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………..
1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed
złoŜeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków
funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŜących po stronie tego podmiotu
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 §1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
– Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach
są zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)
……………………………
Data
Sekretariat/FAX - (076) 72 43 465
Dyrektor - 72 43 470
Główny Księgowy - 72 43 468
Pomoc rodzinie - 72 43 483
Rehabilitacja społeczna - 72 43 486
Pomoc instytucjonalna - 72 43 515
http://bip.pcpr.legnica.dolnyslask.pl
e-mail: [email protected]
....................................................................
Podpis wnioskodawcy
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
Plac Słowiański 1
59-220 Legnica
NIP 691-203-58-47
Regon 390686239
Ośrodek Interwencji Kryzysowej
(076) 72 43 467
[email protected]