karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 92
im. Jana Brzechwy
w Warszawie
t el . /fa x 6 33 - 97- 17
ul. Przasnyska 18a
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
Proszę o przyjęcie .................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
ur. dn. ................................................................ucznia/uczennicę klasy..............
do świetlicy szkolnej od dnia................................................................................
Dziecko będzie korzystało z opieki świetlicy w godzinach:
a) od godz. ….....................do czasu rozpoczęcia lekcji,
b) od czasu zakończenia lekcji do godz. …................ ,
Dziecko będzie korzystało z opieki świetlicy:
a) we wszystkie dni tygodnia,
b) w niektóre dni (proszę wskazać – które)...........................................................
…...........................................................................................................................
Dane dotyczące dziecka
Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów prawnych...............................................
.................................................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka....................................................................................
.................................................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców / opiekunów prawnych...........................................
.................................................................................................................................
Telefon domowy......................................................................................................
Miejsce pracy matki /opiekuna prawnego/..............................................................
....................................................telefon kontaktowy..............................................
Miejsce pracy ojca /opiekuna prawnego/................................................................
....................................................telefon kontaktowy..............................................
Informacje o wyjściu dziecka ze świetlicy
 wychowawcy nie zwalniają dziecka na telefoniczną prośbę rodziców/
opiekunów prawnych;
 dziecko odbierane jest przez rodziców /opiekunów prawnych/, a w innych
przypadkach należy złożyć pisemne oświadczenie u wychowawcy świetlicy
na stosownym druku (do pobrania na stronie szkoły);
 zmiany dotyczące wyjścia dziecka ze świetlicy należy zgłaszać
u wychowawcy świetlicy;
Dodatkowe informacje o dziecku /dotyczące np. stanu zdrowia,
zachowania/ ............................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Oświadczam, że informacje przedłożone przeze mnie są zgodne ze stanem
faktycznym. O ewentualnych zmianach poinformuję kierownika świetlicy.
Przyjmuję do wiadomości, że świetlica czynna jest w godz. 7.00-18.00
Świetlica przejmuje opiekę nad dzieckiem od momentu, w którym zgłosi
ono swoją obecność u wychowawcy.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych na potrzeby
Szkoły zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn. 29 VII 1997r
(Dz. U. Nr 133 poz. 883)
....................................................
(Data, miejscowość)
..........................................................
(Podpis rodziców/opiekunów prawnych)