Dziecko przebywać będzie w świetlicy w następujących godzinach

Gniezno, dnia………………………………………………….
Świetlica
przy Szkole Podstawowej nr 12
os. Kazimierza Wielkiego 33
62-200 Gniezno
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
Proszę o przyjęcie do świetlicy ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko dziecka, klasa, data urodzenia
Dziecko przebywać będzie w świetlicy w następujących godzinach:
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
godz.
godz.
godz.
godz.
godz.
od
do
od
do
od
do
od
do
od
do
Dziecko odbiera ze świetlicy:
.……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………
Imię i nazwisko, telefon
Dane o sytuacji dziecka:
Adres zamieszkania dziecka………………………………………….…………………………………………………………………………….……………
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów/………………………………………………...……………………………………….……………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
Adres zamieszkania rodziców /opiekunów/………………………………………………….……………………………………………….………….
Telefon kontaktowy do matki dziecka……………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy do ojca dziecka………………………………………………………………………………….
Inne uwagi o dziecku…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
……………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………...……………
Podpisy rodziców/opiekunów………………………………………………………………………….………..………………………………………