WNIOSEK o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż

Opalenica, dnia...........................
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów
alkoholowych
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia (zaznaczyć właściwe „X”):
„A” – do 4,5 % alkoholu oraz na piwo
„B” – powyżej 4,5 % do 18 % alkoholu (z wyjątkiem piwa)
„C” – powyżej 18 % alkoholu
2. Imię i nazwisko przedsiębiorcy, adres lub nazwa osoby prawnej: .........................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Wnioskowany termin zezwolenia: …..........................................................................................
4.
Adres
miejsca
sprzedaży
napojów
alkoholowych
oraz
nazwa
imprezy:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Przedmiot działalności gospodarczej: …....................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
6. Numer w rejestrze przedsiębiorców (ewidencji działalności gospodarczej)………………..
7. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
….....................................................
Podpis i numer telefonu
OBJAŚNIENIA
1. Do wniosku należy dołączyć:
- zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych,
- zaświadczenie potwierdzające uregulowanie opłaty za korzystanie z zezwolenia,
- pisemną zgodę organizatora imprezy na sprzedaż napojów alkoholowych.
2. Warunkiem uzyskania zezwolenia jest wniesienie na rachunek gminy opłaty w
wysokości 1/12 opłaty rocznej.
3. Organ zezwalający wydaje zezwolenie po uzyskaniu pozytywnej opinii gminnej
komisji rozwiązywania problemów alkoholowych.