Deklaracja uczestnictwa
Transkrypt
Deklaracja uczestnictwa
„Opanowanie ekonomicznych i ergonomicznych aspektów eksploatacji ciągników i agregatów przez uczniów szkół rolniczych szansą na rozwój małych i średnich gospodarstw rolnych Polski Wschodniej” 01-15.03.2014 Niemburg, Niemcy ANKIETA REKRUTACYJNA ………….…(pieczęć szkoły)……..……. dla uczniów Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Potoczku deklarujących chęć uczestnictwa w stażu zagranicznym. Imię, imiona, nazwisko ucznia: ........................................................................................................................... Data urodzenia: .......................................... r. Miejsce urodzenia: ................................................................... Adres zameldowania:….......................................................................nr domu/nr mieszkania........................... kod poczt. ........................... miejscowość .............................................. woj. ...................................................... Telefon (z kier.): tel. dom. (...........)...................................... tel. kom. .............................................................. E-mail: ................................@...................................... (prywatny) PESEL 1. Typ szkoły, zawód …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….……………….……. 2. Opinia wychowawcy (wypełnia szkoła)(wywiązywanie się z obowiązków ucznia, praca na rzecz szkoły, itp) .…………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………... 3 Średnia ocen z przedmiotów zawodowych (wypełnia szkoła)(ostatni rok) …………………….……………….….. 4. Ocena z języka niemieckiego (wypełnia szkoła)(ostatni rok) …………………..……………………….………..…. 5. Zachowanie (wypełnia szkoła) (ostatni rok)……………………………………………………………….…………… 6. Uzasadnienie ucznia o tym, że jest najlepszym kandydatem do wyjazdu na staż (wypełnia uczeń) (prowadzi gospodarstwo z rodzicami, jest właścicielem gospodarstwa, interesuje się tym, to jego hobby, itp.)……………………...………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych moich danych osobowych przez promotora projektu stażu Programu Leonardo da Vinci. Prawdziwość danych zawartych w niniejszej deklaracji stwierdzam własnoręcznym podpisem. …................................................... Potoczek, dn. ................................... r. Podpis ucznia ……………………………………………… Podpis rodziców lub prawnych opiekunów