Wniosek o rozwiązanie umowy - Pniewskie Przedsiębiorstwo

Data wpływu wniosku:
Wniosek o rozwiązanie umowy o
zaopatrzenie w wodę i/lub
odprowadzanie ścieków
Pniewy, dnia ……………..
Pniewskie Przedsiębiorstwo Komunalne
Sp. z o.o. w Pniewach
ul. Wspólna 6
62-045 Pniewy
................................................
Imię i nazwisko / Firma
…………………………………………..
Adres zamieszkania / Siedziba Firmy
………………………………………….
Kod, miejscowość
………………………………………….
PESEL / NIP Firmy
………………………………………….
Numer telefonu kontaktowego
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ
I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
dotyczy nieruchomości położonej w …………………………………………………………..
przy ul. ………………………………………………………………….. nr ………………………………….
Wnioskodawca zwraca się z prośbą o rozwiązanie umowy z dniem .......................... na usługi
dostarczania wody i/lub odprowadzania ścieków, przy stanie wodomierza/y:
Wodomierz numer*: ..................................................stan wodomierza: ..................................................
wodomierz numer: .................................................. stan wodomierza: ..................................................
(wypełnić w przypadku większej ilości wodomierzy*)
z powodu**:
sprzedaży nieruchomości/lokalu;
przekazania nieruchomości/lokalu (zakończenie najmu/dzierżawy; zmiana Zarządcy);
utraty tytułu prawnego nieruchomości/lokalu;
1
trwałej likwidacji przyłącza;
inne ...............................................................................
(wskazać właściwe **)
Dane nowej osoby/podmiotu przejmującego nieruchomości/lokalu ………………..….…………….
…………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania/siedziby ……………………………………………………………...…………………
………...…………………………………………………….nr tel.
kontaktowego…………………………………
Załączniki:
1. tytuł prawny do korzystania z nieruchomości
2. protokół zdawczo-odbiorczy stanu wodomierza
3. inne ..................................................................
…………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
2