Nemś Władysław

~
.
\'
...
.
W p1(j~
b
PRZ 'IN
~1' {~.lOO({)r.
lOZ¥°"-
OŒWIADCZ"NIE MA~¥TKOW~
GMINY ./.
A.D
radllego gminy
oC szeUJskt
, dnia ..),.o...~.&2..,...2.o.a;r.
UiJ.~1t.o.........
~Wt~~
J
(miejscowoϾ)
Uwaga:
1. Osoba sk³adaj¹ca oœwiadczenieobowi¹zana jest do zgodnego z prawd¹, starannego i zupe³negQ
wype³nienia ka¿dejz rubryk.
2. Je¿eli
poszczególne rubryki niê ~nêjr:luj¹.""k9rjkrêtnym
przypadku zastosowania, nale¿ywpisaæ"nie
dotyczy",
.
3. Osoba sk³adaj¹ca oœwiadczenieobowi¹zana jestokre~liæprzYl1a³e~noœ4)Po$zczególnychsk³adników
maj¹tkowych, dochodów i zobowi¹zañ do maj¹tku odrêbl1êgoi maj¹tku objêtego ma³¿eñsk¹
wspólnoœci¹ maj¹tkow¹.
4. Oœwiadczenie
o stanie rnaj¹t~owymdotyczy rnaj¹tkuw kraju i za granic¹.
5. Oœwiadczenie
o stanie maj¹tkowymobejmujerównie¿wierzytelnoœci
pieniê¿ne.
6. W czêœciA oœwiadczeniazi³warte s¹ informacje jawne, w czêœCiêzaœiriformacjeniejawnedotycz¹ce
adresu zamieszkaniask³adaj¹cego oœwiadczenieoraz miejsca po³o¿enianieruchomoœci.
CZÊŒÆA
kJ.\~~1a.\.J
Ja, ni¿ej podpisany(a),
:...Q9 A.~.5..~ r
urodzony(
a) 2;{
!:V
r
I<tWR'~isko'o~~~1;H<8"t~dów'eF""""".........................
\:8~k~.w.lf
;;
'
;...................................
"""""""""""""""""""""""""""""""""'"
u
u
uu
u
u
....................................................................................
:RQ~.kmmmmmmmm',,""m.',,'
"uu""""u"""""",u"""""",u"~"",,u"~'~sce'z~trudn~e'"
a',"staiibwiskb'ilj'~'fuiikbja)"""""""'u""""",u"""",uuu""",u"uU""""""""U"""""
po zapoznaniu siê z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz¹dzie gminnym (Dz. U. .z2001.r. Nr 142,
poz. 1591 oraz.z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, pqz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zgodnie z art. 24h têj ustawy oœwiadczam, ¿e posiadam wchodz¹ce w sk³ad ma³¿eñskiej wspólnoœci
maj¹tkowej lub stanowi¹ce mój maj¹tek odrêbny:
I.
.
ZE.sOOypieniê¿ne:
-œrodkipieniê¿neigrornacizone w Walucie polskiej:
,
,.,
- œrodki pieniê¿ne zgromadzone
,
w walucie ()bcej:
"'"
NI \
"
,
"........
,.................
/J "dD:6I
,;..; I.~~;
,
",
'
"
~ "IJ""""""""""'"
'
~,
,
'.
"
"""""""""""""""""""""':"",""""""""""""
....................................................................................................................................................................................................................................................................
@www.signform.pl
Sp. z 0.0., e-mail: [email protected],
tel. (0-22) 337-11-5.1, fax: (0-22) 337-11-52
~
II.
1. Dom o powierzchni:
,
1>.'
Jlt2.Q
,-.'
\
m2, o wartoœci:...9o...Q.QQ ir..................................................
tytu³ prawny:
Id. ~~d rwtQ.'".?{)la..~.~ ,~~sko
2. Mieszkanie o ~~~i~rz~h'ni: ...ai.~ do.~~
m 2, o wartoœci:
tytu³ prawny:
ciL"""'~~d"""'"
3. Gospodarstwo rolne:
".................................
f.YIie dc~.D.~...........................................
................................................................................................................................................................
,powierzChnia: ..l\g..I..Q.~L...ho................
..,.'10.3FLb'onr.~}lAla ./:'X2i1t..t:...
o wartoœci: IL1j.~....0.Q.Q...,~
on..
huar~'"
\lh\\le.~~~.k~.2~~...
rodzaj zabudowy. "~'~\'t"'i; ~~\
..u.~kt.Q..QIa.~ ~.?C~~j:..li: .2>
~...a...;~..~~el\m\Jt!Y:~m³"
rodzaj gospodarstwa:
.. . ~
"""""""""""""""""""""""""""""""""""
tytu³ prawny: .m
Z tego tytu³u
osi~.~~f~'~~~k
'.
".
i\~,
4.'i~i~
,
,.........................................
ysokos.Ci:
~'.e~;;'h6d.'i'.d~~h6d"~';ê
(.f,.'I,...'o.9.~"."<
~~;;;~~;.,.QJ).J2
aI.Q.~..0-., .=
m
m
m.............
6..JI..Q."".".0<1."
.i..."",.."...".,."".., ""., ,..."""'0""""""""
~'~~.rt~œ~i':"":::::::::::::::::~~::::::"""""""""""":::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
1. Posiadamudzia³yw spó³kach handlowychz udzia³emgminHyChp*2.bpraWnychlub
przedsiêbiorców,
w którychuczestnicz¹takieosoby- nale~ypódacliczbê i emitentaudzia³ów:
d.o."'a~""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""..............................................................
-k
'-
,
aI'I.1l
,
,
,
,
"
,...,.,
"""""""""""""""',""""""""""""""""""',""""""
,
,
..
'.0__'
Ni.e ~ka~..
,~
,
Z tego tytu³u osi¹gn¹³erT1(ê³am) w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
,
,
"""""""""""""""
...........................................
"""""","""""""""""""""""""""""""
..........rot.e.........
.....................
d?~~.
,
2. Posiadam udzia³y w innych spó³kach handlowych
,
,...
..
udzia³yte stanowi¹ pakietwiêksZY n³¿lU"/oudzla³oww spo³ce:
,ffi1t.
~
,........
nale:¿ypodaæliczbê i 8mitenta udzia³ów:
do~~..................................................................................................................
.
.
Z tego tytu³uosi¹gn¹³em(ê³am) w rókl.l/ubieg³ymdochódwwysbkóœci:
IV.
1. Posiadam akcje w spó³Kach handlowych z udzia³em gminnych osób prawnych lub
przedsiêbiorców, w którYch uczestnicz¹ takie osoby-, nale¿y podaæliczbê i emitentaakcji:
,
@www.signform.pl
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Sp. z 0.0., e-mail: [email protected], tel. (0-22) 337-11-51, fax: (0-22) 337-11-52
"....................
akcje te stanowi¹ pakiet wiêkszy ni¿ 10% akcji w spó³ce:
Ni.t
cW.~~Cl2:J"""""""""""""""""""""""""""'"
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""'".......................................................................................
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am)
..,.....................................................................
w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
&t
dQ~~.............................
....................................................................................................................................................................................
2. Posiadam akcje w innych spó³kach handlowych -
.Q\tLdO~J""
'............................................................................
"
nale¿y podaæliczbê i emitenta akcji:
m
mm
m
mm
m
m
m
m
m..............
""""""',""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""'..""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""'"
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am)
w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
fVli.e
do.llfD:~........................
,........................................
v.
Naby³em(am) (naby³mój ma³¿onek, z wy³¹czeniem mienia przynale¿nego do jego maj¹tku
odrêbnego) od Skarblj F',.êñstwê,innej pañstWQwej()soby pr¹wnêj,jeqq()steksamorz:¹du
terytorialnego, ich zwi¹zków lub od komunalnej osoby prawnej nastêpuj¹ce mienie, .które
podlega³o zbyciu w drodze przetargu -,- nale¿y podaæopis mienia i datê nabycia, bd kOgo:
,
,...,
r~
""""'""","'0'
riJ.uflk.~,"j'
,~
...........................
...........................................................................................................................................................
"'0"""""0"""""0"""'000""00"0""""""0"""""0""'00"0""""""""""""""""0"""'0""""""0"""0"'0""""""""0""""""";"'00""""""""..0""0000"""""""""""""'0""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""'0"""""'0"0'"""""'0""""""""""""""""""""'0"""""""""""""""""""""""""'""""'0"""""""';""""""""""""'"
"0"""""0""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""0'""""'0"""""""""""""""""""""""""'0"""""""""""""""""""'0"""""""""""""""""""""""""
VI.
1. Prowadzêdzia³alnoœæ
gospodarcz¹ (nale¿ypodaæformê prawn¹ i przedmiotdzia³alnoœci):
ai.f., ~Cbc.~
"""""""""""""""""""""""""""""""',,""""""""""""""""'".................................
"""""""""""""""""""""""""
-osobiœcie:
-
rok~.........
u.......
~~~...................
-wspólnie z innymi osobami:
n...................................................
.1'
~..........-
m..................................
.""."
,.........................................................
~~..................................
,
',...
Z tego tytu³uosi¹gn¹³em(ê³am)w roku ubieg³ymprzychódi dochód~ wysokoœci:
..~\e Db³J'~J""
-
2. zarz¹dzam dzia³alnoœci¹gospodarcz¹ ILlbjestêm pl"fêqstawiciêlêrn pe³p9111ocnikierntakiêj
dzia³alnoœci
(naleŸypÓdacformê prawn¹ i przedmiotdzia³alnoœci): .
-
osobiœcie:
~t......
cci.t......
~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::'::::::::::::::::::::::::::::::::'::':::
""""""""""""""""""""""""""""""'"
-wspólnie z innymi osobami:
...~.~
ool]~.........................................................................................................................................
,...........................................................................................................................................................................................................................................................
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am) w roku ubieg³ym przychód i dochód w wysokoœci: ..NiL ~w..~....
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""'"...........................................................................................................................................................
@www.signform.pl Sp. z 0.0., e-mail: [email protected],
tel. (0-22) 337-.11-51, fa)(:(0,22)337-11-52
~
VII.
handlowych
W spó³kach
(nazwa,
siedziba
mit
spó³ki):
do.~~........................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
-jestemcz³onkiem
zarz¹du(odkiedy):
aie
~
""""""""""""""'.""
............................................................................................................................................................................................................................................................
- jestem
cz³onkiem
rady nadzorczej
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am)
(od kiedy):
ro.\;t
Q1J,~~..........................................................................................
w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
VIII.
Z tytu³u zatrudnienia lub innej dzia³alnoœci zarobkowej lub zajêæ, Z podaniem
kwot uzyskiwanychz ka¿degotytu³u: ,
..1>.lcl~,
,..~a
"
oCJ..
..,
,m"
.,!2
."
,..""""""'"
:
I
L.'
(tOM,no.scr.aQ.~!IV.LSIJ.i.?'~~U.~I..:
(V\.l""
1Xek
~..~o,w~..t...~..\.i...w..~~.tAtt.,lJ.Q...0
, ~'o"
\."
, ,..~o
~~(!
,
"""'
""
.o..\J.,...0.
..............
~..."......................
,
"li.
"
d;u:"",.'cit
~
"
~~,o\.~\o:e..w,~,{,
+.6,
"
.~(A
e...
"
.
,o...
,
o
,
\:-"
o
a\.i\-~
~
,
~
~
...:t..
"
'
dl...
cT.8"".t.,..
t.\f.,tkM.\~'1ol
..lto,la.v:t
oo
oll\...,
hl...
,
!.J:~,.."w.
,
"'0""""0"""""""""""""""""""""""""'"
,'~'
J,~
lt~~O
::³'\
~
'A
,
o..,.:'i...:t.~o,
oto
,
,
:f
aJ.
St..c.Oo
,
o
~
"o""
-r
h
,
:~,Q...~~...~o~,G:iI,
"
~
~o.
~~
,'
,
...12,
,
..:\2.12
..,~~?}I
,...
,
"0"
...~,Q.~.
"
,..~iM.l.t~
,
..
,
,
Inne dochody osi¹gane
/I
~:,.~."O
I.'!'~~'~:+-'³
~...~.
.;:t.
J
, '.'~o"
\tI'JN.1
,~./1iJ
_°
.~g'³.~3..
:O
IX.
Sk³adniki mienia ruchomego o wartoœci powy¿ej 10 000 z³otych (w przypadku pojazdów
mechanicznych
u u
nale¿y podaæ markê, model i rok produkcji):
u...\Nr.~u...~ u...:::
L..:::.. :?.~
o.
u...
u u u u u u...fl..
.....................................................................................................
~
.:1.~~..!Y:.'u........
x
Zobowi¹zania pieniê¿ne o wartoœcipowy¿ej10000 z³otych,w tym zaci¹gniête kredytyi po¿yczki
oraz warunki, na jakich zosta³y udzielone (wobec kqgo, wzwi¹zku;zjakilTl;zdarzenieq1, w jakiej
wysokoœci):
t':N..e
o~~
,
,
,...............
,
,....
............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
'
:
'........................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
@www.signform.pl Sp. z 0.0., e-mail: [email protected], tel. (0-22) 337-11-51, fax: (0-22) 337-11-52
.
rxJ
'7\
CZÊŒÆ
B
Czêœæ
B oœwiadczenia
maj¹tkowego nie podlegapublikacji ze wzglêduna
ochronêdanychosobowychwynikaj¹cych z ustawyz dnia 29 sierpnia 1997r.
a ochroniedanychosobowychoraz art. 24 i ust. 1 ustaWyz dnia 8 marca1990r.
o samorz¹dziegminnym.
Powy¿szeoœwiadczeniesk³adamœwiadomy(a),i¿ na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanienieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoœci.
...1'fo..lUll
JJat~
,2.Q.~.}'.2
2o.o..6r.
(miejscowoϾ,data)
@www.signform.pl Sp. z 0.0., e-mail: [email protected], tel. (0-22) 337-11-51, fax: (0-22) 337-11-52
4i~;~~?[~