N~t-:.,h.o.sl.`1..~1

--~-.
~
-.
o-Q HpLJV)~To
~
21.,At J.r;obV.
Za³¹cznik do rozporz¹dzenia
Prezesa
Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r.
( Oz.U. z 2003 r. Nr 34, poz.282 )
OŒWIADCZENIE MAJ¥TKOWE
radnego gminy
N~t-:.,h.o.sl.'1..~1
I miejscowQk;æ I , dnia
...~1.:.,,{!l:-.:2.Q.Q.6
Uwaga:
1. Osoba sk³adaj¹ca oœwiadczenieobowi¹zana jest do zgodnego z prawd¹,
starannego i zupe³nego wype³nienia ka¿dej z rubryk.
2. Je¿eli poszczególne rubryki nie znajduj¹ w konkretnym przypadku zastosowania,
'"
nale¿ywpisaæ.. ni~ dotyczy..
J. Osoba sk³adaj¹ca oœwiadczenieobowi¹zana jest okreœliæprzynale¿noœæ
poszczególnych sk³adników maj¹tkowych, c³ochodów i zobowi¹zañ do maj¹tku
odrêbnego i maj¹tku objêtego ma³¿eñsk¹ wspólnoœci¹ maj¹tkow¹.
4. Oœwiadczenieo stanie maj¹tkowym dotyczy maj¹tku w kraju i za granic¹.
5. Oœwiadczenieo stanie maj¹tkowym obejmuje równie¿ wierzytelnoœcipieniê¿ne.
6. W czêœciA oœwiadczeniazawarte s¹ informacje jawne, w czêœciB zaœinformacje
niejawne dotycz¹ce adresu zamieszkania sk³adaj¹cego oœwiadczenieoraz miejsca
po³o¿enia nieruchomoœci.
f
CZÊŒÆA
~\ iM
.."
Ja nlzej podpIsanylaI , '.'.i'?~i~~'~'
n
d
-.'P.
uro
zony
II
a
<JI:.-\/11 1
- 1aQ~
?:~
~
,
.
~
,1
'~i~k~~~~~~'~'~~i~.k'~..~~d'~~~'i.".."..""'."."""...'...
G:
~ J-'. -.i1.'i)j'lAl
r
w
J.O.'³,.,.³
JJ
Vt!.;..~tlEt1.I.~()
dj;\ ³
!;~ . ':t:. .,. ...~
)J.r\Y"
..O M.~
~
~;
³.¥1
..::..?Y?4~
tO!!?L
,.J.
f1 -
".
...~.":-:\~u~'!'~..,
1
~~
~
.:~..?
8.³f.:.;:?Q.Q...tt.Q.~.~
~:
. .."'.'.' :.p ."..' }{ "
."~\V~..~...:³.I.,
IA1(/³\t1.~~tr
,..
Rj'6 -.:;oo'.rG,l.(..JA
~.\It.I ~.
IIA³.J.,~
..._ hI:Al.tt~i
," ,l,
..
,
po zapoznaniu siê z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz¹dzie gminnym
-..'Jlo.d.\I11"
..
'~i~~~~l~i~d~i~~i~:.;i~~~;;'i~k~.i~.bf~.~.k~j~.i'
"
( Oz.U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 zm. Oz.U. z 2002 r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz.558,
Nr 113, poz.984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz.1806 z 2003 r. Nr 80, poz.717, Nr 162,
poz.1568 z 2004 r. Nr 102, poz.1055, Nr 116, poz.1203, Nr 167,poz.1759 z 2005 r. Nr 172,
poz.1441, Nr 175, poz.1457), zgodnie z art.24h tej ustawy oœwiadczam,¿e posiadam
wchodz¹ce w sk³ad ma³¿eñskiej wspólnoœcimaj¹tkowej lub stanowi¹ce mój maj¹tek odrêbny
I.
~~sob~p~en~ê~ne:
rt
"'.
srodkl plenlêzne zgromadzone w walucie polskiej.
~-- "".."
.,
x
,.,.""."",...".".",...,.,.",..""
O:.oO..~.t
od
D~
:'('t
'i..{9,M.1.c~~
~
)
J
"ic':"æ;,.
'-'"~'C~"""Ê~T"-
"
-
\
- ~-~
..
,:,:,.,'"
'
A-
l
\
- ~~~~~~.~i.~.~!.~.~~~.~~~~~~~~~~~.
,
~ .~~~~~i.~..~.~.~.~~
~.:::::::::~:~::::~ :q~::::
:::::::::::::::::::::::
- ~~~~~~.~.~.~~~.~.i~~~:.::::::::::::::~:~:~~:.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::..::::::::::
,
g~
4.
l.
Inne.
roku.
, powierzchnia:
I~
pr~~chæ-d
:
~~t(Jr(.
~
1\
tytu³ prawny: ..'..'..'
"'0.""""
O . . ~Q
ubieg³y~
O{,.JJ)O~,
dA¥..Co,
!4:1d
aM~
a..
~~
'3-
~.t;
'.'.'.."..'..".'..'..".'.'...';'
MA.¥
,,~
t-tt\.(AA
tatM..(..1¥..
.\..<4°
",."..,.",...,
\h{ wysoko,œci:
~
~.
~
'lklOV,-\
".~'."'..'...:~cJ~..'
,
i doch~d
'1;(
.'
"
~~elM
t
~
J
~
J
lu-'jO
J
d.ti~
~~o
'
'.'
¥
~
~4~\\I\O~o.'-\~
~1f4t1³«~
t1M..t
'..""
'...³:.:,':;"""'.'.."..'
MM
.2110...<...
Q,.6.Q.I/D
w
nleruc~~moscl:
wartoscl:
powierzchnia.
i,
li;:
o
~.t~
~IU.
'..'.."
G.
/1.M.j..J-³
~.,.~':\'1\,D.:;;
¥ O.~5
:
1.:-"'-
.Q
~~~...%:,.¥O.
~.~.&.~Q
,.
J"..]!'()D.~..tc,
zabudowy:
prawny:
rodzaj
tytu³
~
1
I'
~
.
OSCI:
~?':"
:-:
~~.Q.Q..'
osi¹gn¹³êm/ê³am/
1 'J.Q(.~
teg<?
tytu³u
wartoœci:
.
rt
, owa
o OCO
W.~.o
...f.
~~
~
o
i.
M~~
,
f
~
rolne:
gospodarstwa:
m
'::":
~
...
OSCI.
~...'.'..'.J...~':
rodzaj
\h{ê
2
ni:
~
r
,o
~\I~1i~.tQ,
3. tytu³
Gospodarstwo
prawny:
,
m
h .
.
powlerzc
o
rt
2
().J~~Ij.c
(~¥t
anie
o
:::':...:Qo:~(b,Mil.~
.
lesz
An
'.
..nl.
kwotê:
~..~
...:It\):ton.~:J£..(
k
.
h
powlerzc
:l.'~
prawny:o
...~~~~.f.~
.
om
'."
tytu³
~
D
M .
.
'.'
2
.b
1
I
na
,
M.:.()~
II.
'...'.
"."..."
'..
'.'...
d.D'\'~4'..'.'.'.'.'.'.'."..""
III.
~
handlowych
udzia³y
innych
spó³kach
gminnych
-
osób
nale¿y
podaæ
prawnych
liczbê
lub
i emitenta
~
handlowych
~t~,-
nale¿y
"
udzia³ów
~..~~
ni¿
wiêkszy
pakiet
w
osoby
³
~
,.".."..".".",...,
",
te
".."'..'..."'...".'...'.."'..'.."'."""
Posiadam
stanowi¹
..."..".".,...,
'
udzia³y
,
:
2.
udzia³em
takie
-
z't~g~'tyt~³~
!
z
uczestnicz¹
udzia³ów:
,
j
~
spó³kach
których
spó³ce:
w
w
w
udzia³y
przedsiêbiorców,
~'
"
Posiadam
10%
1.
'"
podaæ
liczbê
i emitenta
~~~i.~.³.~~~.::::::::::::::::::::::::::::::::::::-::::::::::::::::::~::::~:~:ii;;j:::::::::::::::::::::::::::::::
~
i
.
.
~
i
i
I
~
n
",t;",
'f
..-~"c
i
:
IV.
1. Posiadam akcje w spó³kach handlowych z udzia³em gminnych osób prawnych
lub przedsiêbiorców, w których uczestnicz¹ takie osoby - nale¿y podaæliczbê
~.~~i.~~.~.~~..~.~.~~~~",..""".,.
.
,
,
'
wysokoœci:
podaæ
'
liczbê
"
' i emitenta
"...".'
- nale¿y
'.""
w
ubieg³ym
~"'11~
dochód
handlowych
dd-a~'
"'.,M4
spó³kach ~
roku
w innych
w
osi¹gn¹³em/ê³am/
Z
Æ
t,
akcje
tytu³u
2. Posiadam
;:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,U
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.,~""~~~".,."..",...""".",.",.",,,
,
akcje te stanowi¹ pakiet wiêkszy ni¿ 10% akcji w spó³ce: ..,
'1~~~\
: ~,
:
.
.
,',
I
",
.
"
~"
tego
;
,
wysokoœci:
w
dochód
ubieg³ym
roku
w
osi¹gn¹³em/ê³am/
tytu³u
Z
}
r,
tego
~'
V.
r
r
Naby³em/am/
,
!
(naby³
mój
ma³¿onek,
z wy³¹czeniem
mienia
przynale¿nego
do jego
odrêbnego) od Skarbu Pañstwa, innej pañstwowej osoby prawnej, jednostek samorz¹du
terytorialnego, ich zwi¹zków lub od komunalnej osoby prawnej nastêpuj¹ce mienie, które
:r
r
podlega³o
{
I:::::::::::::::::::::::::::::
,
i.
,':
}
maj¹tku
zbyciu w drodze przetargu
- nale¿y podaæ opis mienia i datê nabycia,
od kogo:
i
/'-
,...,
"'."...'..'
VI.
'...'."'
,
r
1. Prowadzê
,
dzia³alnoœæ
".'..."'.'..""
,
gospodarcz¹
osobiœcie
'..'.'..,.,.,
,..,
,
,
( nale¿y
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:
-
:
podaæ
. . . . . . .
~
,
J
~
,
formê
.t
prawn¹
i przedmiot
dzia³alnoœci):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,1W1.U~'
,...
-
Z tego
..." tytu³u
'
osi¹gn¹³em/ê³am/
'...".."."..'..'
".'.'.."'...'
w roku ubieg³ym przychód i dochód w wysokoœci:
~...~~
~
~
"...'..:'
ow
'.':.J.';"
d~~h.6'd"~.
i~g³Y~.
~b
;~.k~.
.~.
~.i
.~.~i¹g~¹³~~iê³~.
tYt~i~.
t~g~'
"'f
.
~
'
'
'...'..'..."..'.
~.~'...'.'..."'..'..'
\
Z
,
~j
"...'."
"
~t~.~~
.
,'
::
pe³nomocnikiem
'
formê
~
"."."."
'...'
wspólnie z innymi osobami
~
przedstawicielem
~\~~2"'1
'
-
podaæ
osobiœcie
nale¿y
-
(
lub jestem
!~
'.'
..'.'...'.'
gospodarcz¹
dzia³alnoœci):
'
przedmiot
'.."."
i
dzia³alnoœci¹
~~~k~œ~i:.
~
'."
dzia³alnoœci
takiej
'."...'..'
prawn¹
2. Zarz¹dzam
~
I
.
--
\-
VII.
,
~.j~~t~~'~~³~~ki~~.~~.;~¹d'~.(.~d'ki~d'Y)"".'...'.'
W
handlowych
(
nazwa,
siedziba
spó³ki)
- jestem cz³onkiem rady
o
nadzorczej
",
".",."..."".., (od kiedy):
o
",
i t
!;;
,
spó³kach
~
,...,..,."
'...'.' '.'.
~~~
M
:
"
,...,."
j
~~v4...'.'...'.".'...
- j~~t~~'~~³~~ki~~.k~;;;i~ji.~~~j~yi~~j'('~d
,
~ ;;;;;~;;k;;œ~i:.:
:::~ :::[[Qr~,
.
VIII.
:'
!
Inne dochody osi¹gane z tytu³u zatrudnienia lub innej dzia³alnoœcizarobkowej lub zajêæ,z
:::;:::~~Ij;M;:::::i::~i::"
kwot
podaniem
uzyskiwanych
z
ka¿dego
tytu³u:
0
'
'
'
d
'
:::~::::~~~~:::::~~~:~~:~::~::::::::::::::::::::::::::::::::::~~~~:~I~::::~::~:~:::
,ZQJ6
..
"
[{
i
/'-
1'0
"Jut..,.
.
,
...'
IX.
",t
'o,
"
Sk³adniki mienia ruchomego o wartoœcipowy¿ej 10.000 z³. ( w przypadku pojazdów
"'..".'.'..'.""
'-"""-~'r::."'::..':';"".'.':':"
mechanicznych
X.
~
nale¿y
podaæ
~)..p.Q{\I.t\'~~(.o\~.\l
~~.\\
markê,
³:<.<'\~~:Il~...~~O~?~
model
i
rok
produkcji):
D"..""'V~'t³tV...""'."".':':..~':k..""..""..'..."
.f:u
~
:\?:
~..:..Q~ad:...19.9.p
Zobowi¹zania pieniê¿ne o wartoœcipowy¿ej 10.000 z³. ,w tym zaci¹gniête kredyty i po¿ycz.~
oraz warunki, na jakich zosta³y udzielone ( wobec kogo, w zwi¹zku z jakim zdarzeniem, w
. .):
. k.lej . wyso kOSCI
ja
'
j
"
'
'."'
'...'...'..'
"
:
i
i
:J
if.~~
.'."
'
'.'.'
'u.Y~
³1³:.)C2.~.~
~~~
't()~
'
}
"
d
0. .~~t\fdl
¥.lO...C.QIO..J"a
j;~()~
tO.
~..:6'A;w..~~..'...~"'.';fI:.::"'"..'.'
,.t
I.If...~.Q
" ..~
!
l
'
:...
"
'."
"--~.i
~~~,
~
"-
I
I
:
"--~
~r
~
CZÊŒÆ8
I
I
"
.1
.
i
i
I
,
/'"""'-
Powy¿szeoœwiadczeniesk³adam œwiadomylal , i¿ na podstawie art.233 § 1 Kodeksu
karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoœci.
i
I
f'
&Q~~.~tJ.osi.~
I miejscowd~æ,
data
J1..:r.Il:-«-OO6
I
~-
TQ~~...(~yY.Q.l.~.L
I pbdpisI
-~~c-
~