Wniosek o wydanie zezwolenia na wyprzedaż posiadanych

Włocławek, .................................
.................................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy)
.................................................................................
(siedziba i adres)
................................................................................
(pełnomocnik-imię, nazwisko adres zamieszkania)
Urząd Miasta Włocławek
Wydział Rozwoju Miasta
Nr w rejestrze przedsiębiorców (KRS) ...................
lub
ewidencji działalności gospodarczej .......................
.................................................................................
(przedmiot działalności)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wyprzedaż zinwentaryzowanych napojów alkoholowych
przeznaczonych do spożycia poza miejscem lub w miejscu sprzedaży*
Proszę o wydanie zezwolenia uprawniającego do wyprzedaży zapasów napojów alkoholowych
przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży lub w miejscu sprzedaży* na następujące
rodzaje napojów alkoholowych :
1. do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo,
2. powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa),
3. powyżej 18% zawartości alkoholu
(właściwe podkreślić)
dla punktu sprzedaży:
.................................................................................................................................................................
(podać rodzaj punktu sprzedaży i dokładny adres)
.................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
(adres punktu składowania napojów alkoholowych – magazyn dystrybucyjny)
..............................................................
(wnioskodawca)
W załączeniu :
protokół inwentaryzacji posiadanych
zapasów napojów alkoholowych
* właściwe zakreślić
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.
2.
3.
4.
5.
administratorem powyższych danych osobowych jest Gmina Miasto Włocławek, Zielony Rynek
11/13,
moje dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowań dotyczących zezwoleń na
sprzedaż napojów alkoholowych,
moje dane bez podstawy prawnej nie zostaną udostępnione innym podmiotom,
obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz. U.2016.poz.23 ) oraz ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. 2016.poz. 487),
mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli
przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135).
.................................................................................................
Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów) *