Do pobrania wzór wniosku na wydobywanie kopalin

....................., data................
......................................................
Dane wnioskodawcy
imię i nazwisko lub nazwa oraz adres
Starosta Toruński
ul. Towarowa 4-6
87-100 Toruń
WNIOSEK
o przyjęcie zgłoszenia Projektu Robót Geologicznych wykonywanych w celu wykorzystania
ciepła Ziemi
Na podstawie art. 85 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze (tekst
jednolity Dz.U. z 2016, poz. 1131) zgłaszam Projekt Robót Geologicznych wykonywanych w celu
wykorzystanie ciepła Ziemi.
Roboty geologiczne wykonywane będą na terenie działki nr ……………., w
miejscowości…………………………………., gmina …………………………………….
Teren jest moją własnością (lub współwłasnością, w dzierżawie, wieczystym użytkowaniu).
......................................................
Podpis
Załączniki:
1. Projekt Robót Geologicznych – 2 egz.